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Carcinoma a sede primitiva ignota

1. INFORMAZIONI GENERALI

1.1 Epidemiologia

1.1.1 Incidenza e mortalità

I carcinomi a sede primitiva ignota occupano il settimo/ottavo posto nella classifica dei tumori più frequenti e il quarto posto tra le cause di morte per cancro in entrambi i sessi (Krements 1979). I tumori a sede primitiva ignota rappresentano una percentuale compresa tra il 2.3% e il 4.25% di tutti i tipi di tumore in entrambi i sessi. Il tasso di incidenza annua specifico per età è di 7-12 casi per 100,000 negli Stati Uniti, di 18-19 per 100,000 in Australia e di 5.3-6.7 casi per 100,000 nei Paesi Bassi. L’età mediana di incidenza è intorno ai 60 anni, con una leggera prevalenza nella popolazione maschile.

Dati epidemiologici mondiali relativi ai tumori a sede primitiva ignota
Dati epidemiologici mondiali relativi ai tumori a sede primitiva ignota
Paese Frequenza (% del tumore a sede primitiva ignota tra tutti i tipi di tumore)
Svizzera (Levi 2002) 2.3
USA (Muir 1995) 2.3
Finlandia (Parkin 1992) 2.5
Giappone (Parkin 1991) 3.0
Russia (Komov 1991) 3.6
Paesi Bassi (Visser 1993) 4.0
Australia (Coates 1995) 4.2

1.2 Eziologia e fattori di rischio

Trattandosi di una molteplicità eterogenea di tumori, la maggior parte dei quali caratterizzata da un decorso clinico e biologico aggressivo, non è possibile descrivere una chiara eziologia o individuare in via definitiva i fattori di rischio che concorrono alla patogenesi di questa sindrome.

1.3 Diagnosi precoce

La diagnosi precoce dei carcinomi a sede primitiva ignota non è possibile. Pertanto, non è possibile avviare nessun tipo di programma di screening.

1.4 Riferimento del paziente

Il riferimento dei pazienti che presentano un tumore a sede primitiva ignota da reparti ospedalieri generici verso istituti specializzati é raccomandato.

2. PATOLOGIA E BIOLOGIA

2.1 Tipi istologici

I tumori a sede primitiva ignota vengono classificati secondo i seguenti istotipi; il codice della classificazione ICD-O è riportato tra parentesi (ICD-O 2000):

Adenocarcinoma [M 8140/3]
Da ben differenziato a moderatamente differenziato
Carcinoma a cellule squamose [M 8070/3]
Neoplasie indifferenziate
Carcinoma, NOS
Tumori neuroendocrini [M-8246/3]
Linfoma [M 9590/3]
Tumori germinali [M-9064/3]
Melanoma [M 8720/3]
Sarcoma [M 8800/3]
Tumori embrionali [M-9070/3]

Per circa il 50% dei pazienti con tumore a sede primitiva ignota la diagnosi risulta un adenocarcinoma metastatico da ben differenziato a moderatamente differenziato; per il 30% si tratta di carcinomi indifferenziati o scarsamente differenziati; per 15% la diagnosi è carcinoma squamocellulare, mentre il rimanente 5% viene diagnosticato come neoplasia indifferenziata. Le analisi istopatologiche possono essere utili al fine di caratterizzare meglio le neoplasie indifferenziate, carcinomi scarsamente differenziati, tumori neuroendocrini, linfomi, tumori germinali, melanomi, sarcomi e neoplasie embrionali ( Greco 1997). Nei pazienti pediatrici, le neoplasie embrionali rappresentano la maggior parte dei casi di malattia disseminata a sede primitiva ignota.

2.2 Biologia

I tumori a sede primitiva ignota comprendono un gruppo eterogeneo di neoplasie. Non c’é alcuna evidenza circa un’entità biologica distinta che coinvolga alterazioni genetiche e fenotipiche specifiche in questi tumori. Su questo tema non sono state condotte indagini estese sotto il profilo molecolare e gli scarsi dati disponibili restano controversi e non consentono conclusioni definitive. Generalmente i tumori a sede primitiva ignota adottano un comportamento clinico e biologico aggressivo.

2.2.1 Anomalie cromosomiche e molecolari

Anomalie cromosomiche sono state riscontrate nel braccio corto del cromosoma 1. Tali anomalie includono delezione di 1p, traslocazioni con breakpoint a 1p, isocromosoma 1q ed evidenza di amplificazione genica. Risultati identici sono stati osservati in altre neoplasie in stadio avanzato. Anomalie cromosomiche simili sono state riscontrate nel braccio corto del cromosoma 12. L’isocromosoma 1(12)p o una delezione in 12p – marcatore cromosomico delle cellule germinali – sono stati riscontrati nel 25% dei pazienti con carcinoma scarsamente differenziato con prevalente malattia linfonodale ( Bell 1989; Abbruzzese 1993).
Nel 70% dei pazienti con adenocarcinoma metastatico o carcinoma indifferenziato è stata riscontrata instabilità cromosomica (aneuploidia) (Hedley 1985).
Uno studio ha evidenziato una sovraespressione di c-myc, ras e c-erB-B2, come dimostrato dall’immunoistochimica, rispettivamente nel 96%, 92% e 65% dei casi analizzati. Tuttavia, in un altro studio l’espressione di c.erB-B2 è stata riscontrata nell’11% dei pazienti con carcinomi scarsamente differenziati (Pavlidis 1995; Hainsworth 2000) Inoltre, utilizzando l’immunoistochimica, é stata riscontrata una sovraesposizione di bcl-2 e di p53, rispettivamente nel 40% e nel 53% dei casi, mentre utilizzando la PCR soltanto il 26% dei pazienti ha presentato espressione di p53 (Briasoulis 1998; Bar-Eli 1993). Inoltre, l’incidenza di mutazioni di p53 é stata riscontrata nel 26% dei casi analizzati (Bar-Eli 1993).
Non è stata rilevata alcuna differenza nell’angiogenesi, misurata dalla densità microvascolare, tra pazienti con tumore a sede primitiva ignota con metastasi epatiche e quelli con tumori epatici secondari a sede primitiva ignota (Hillen 1997).

3. DIAGNOSI

3.1 Valutazione diagnostica per l’identificazione della sede primitive e la stadiazione

Nonostante un estensivo work-up diagnostico, soltanto per il 20% dei pazienti con tumore a sede primitiva ignota è possibile identificare la sede del tumore primitivo antemortem. Gli studi autoptici hanno riportato che il 70% dei casi rimane senza una diagnosi certa.

3.2 Diagnosi patologica

Un campione di tessuto tumorale adeguato é essenziale ai fini dell’esame al microscopio ottico, per le indagini immunoistochimiche; per il la ricerca di altri marcatori o recettori o, ancora, per poter eseguire esami più specifici, come l’analisi al microscopio elettronico o gli studi genetico/molecolari. La microscopia ottica è in grado di caratterizzare soltanto la morfologia cellulare e la differenziazione tumorale. Le analisi immunoistochimiche hanno un’importanza rilevante. Molte componenti cellulari possono essere rilevate dalla tecnica di immunoperossidasi, utilizzando una serie di anticorpi monoclonali o policlonali verso enzimi, componenti strutturali tissutali, (per es. le citocheratine), recettori ormonali, ormoni, antigeni oncofetali o altre componenti (Greco 1997;Tot 2002).

Diagnosi patologica
Tumore Type Reattività immunoperossidasica
Carcinoma Citocheratina, EMA
Linfoma CLA, EMA (±)
Sarcoma Vimentina, Desmina, Antigene del Fattore VIII
Melanoma S-100, HMB-45, Vimentina, NSE
Tumori neuroendocrini Cromogranina, Sinaptofisina, Citocheratina, EMA, NSE
Tumori germinali Citocheratina, EMA, HCG, AFP
Cancro prostatico PSA, Citocheratina, EMA
Cancro della mammella Citocheratina, EMA, ER, PR
Cancro della tiroide Tireoglobulina, Citocheratina, EMA, Calcitonina
Organo Citocheratine
Colon CK7 – / CK20+
Stomaco CK7-/ CK20+, CK7+/CK20+
Vie biliari CK7+ /CK20-, CK7+/CK20+
Pancreas CK7+/CK20-, CK7+/CK20+
Polmone CK7+/CK20-
Ovaio non mucinoso CK7+/CK20-
Ovaio, mucinoso CK7-/CK20+, CK7+/CK20+
Mammella CK7+/CK20-
Tratto urinario CK7+/CK20+
Endometrio CK7+/CK20-
Prostata CK7-/CK20-
Rene CK7-/CK20-
Fegato CK7-/CK20-

Il ricorso alla microscopia elettronica deve essere preso in considerazione nella valutazione delle neoplasie scarsamente differenziate nei pazienti giovani, in particolar modo nei casi in cui le colorazioni istochimiche immunopenoperossidasiche non sono risolutive (Greco 1997). L’analisi citogenetica può rivelarsi utile nella valutazione di pazienti giovani con carcinomi scarsamente differenziati o neoplasie indifferenziate potenzialmente responsive a chemioterapia, ossia per l’identificazione dell’isocromosoma 1(12)p nei carcinomi scarsamente differenziati con coinvolgimento dei linfonodi lungo la linea mediana, o la traslocazione t[11, 22][q24; q12] nei tumori neuroectodermici periferici e nel sarcoma di Ewing, la traslocazione di t[8; 14][q24; q32] nei linfomi non-Hodgkin; la traslocazione di t[3; 13] nel rabdomiosarcoma alveolare o della delezione di 3p nel microcitoma polmonare (Atkin 1982; Motzer 1995).

3.3 Tecnologia diagnostica molecolare

L’identificazione della sede primitiva attraverso un profilo di espressione di più geni (DNA array piattaforme) ha dimostrato una specificità e sensibilità relativamente alte, nonostante resti da definire il potenziale beneficio terapeutico e prognostico di tale procedura (Pentheroudakis 2007).

3.4 Radiologia diagnostica

In termini di radiologia convenzionale, la valutazione iniziale di un paziente con tumore a sede primitiva ignota comprende una radiografia routinaria del torace. Nel 30-35% dei pazienti una TC addome-pelvi è utile per l’individuazione della sede di primitività. Il ruolo della TC del torace non é stato adeguatamente indagato. La TC è anche utile per determinare lo stadio della malattia (Karsell 1982). E’ raccomandata la mammografia per le pazienti donne con adenocarcinoma metastatico con coinvolgimento dei linfonodi ascellari. Alla risonanza magnetica é stata attribuita una certa sensibilità nel riscontro del carcinoma mammario occulto alla mammografia (Orel 1999). La FDG-PET costituisce un’apprezzabile tecnica moderna di diagnostica per immagini per i pazienti con tumore a sede primitiva ignota, in particolar modo per quelli con tumori squamosi metastatici ai linfonodi laterocervicali (Lassen 1999; Rades 2001).

3.5 Endoscopia diagnostica

Gli studi endoscopici dovrebbero essere sempre diretti alla valutazione di specifici sintomi o segni. Per esempio, i pazienti con sintomi polmonari e/o indicazione ad esami per immagini dovrebbero essere sottoposti a fibro-broncoscopia o, ancora, i pazienti con sintomi addominali o sangue occulto nelle feci, dovrebbero essere esaminati con un’endoscopia gastrointestinale  Casciato 1990).

3.6 Valutazione diagnostica dei marcatori tumorali sierici

Per i pazienti di sesso maschile con tumori a sede primitiva ignota si dovrebbero prescrivere la misurazionedella gonadotropina corionica sierica (b-hCG), alfa-fetoproteina (AFP) e antigene prostatico specifico (PSA), allo scopo di escludere tumori germinali extragonadici e tumori prostatici metastatici. Livelli elevati di tireoglobulina sierica nei pazienti con tumore a sede primitiva ignota con metastasi ossee sono indicativi di tumore tiroideo occulto. In alcuni sottogruppi, quali quelli con adenopatia ascellare isolata e nelle adenocarcinomatosi papillari peritoneali, può essere utile il dosaggio di CA 15-3 e CA 125 sierico (Pavlidis 2003).

4. STADIAZIONE

4.1 Sottogruppi clinico-patologici

E’ estremamente importante classificare i tumori a sede primitiva ignota in precisi sottogruppi clinicopatologici, al fine di guidare gli approcci diagnostici e per poter offrire al paziente la terapia ottimale (Pavlidis 2003). La classificazione delle diverse entità clinicopatologiche é la seguente:

Sottogruppi clinico-patologici
Organo Istologia
Fegato (prevalentemente) e/o altri organi AdenoCa moderatamente o scarsamente differenziato
Linfonodi
Mediastino-retroperitoneali
(distribuzione lungo linea mediana)
Ascellari
Cervicali
Inguinali
Ca Indifferenziato o scarsamente differenziato
AdenoCa da ben differenziato a scarsamente differenziato
Ca a cellule squamose
ca indifferenziato, squamoso, misto squamoso/adenoCa
Cavità peritoneale
Adenocarcinomatosi peritoneale nelle donne
Ascite maligna di altra origine ignota
AdenoCa papillare o sierico (± corpi psammomatosi)
AdenoCa mucino-producente moderatamente o scarsamente differenziato (± cellule ad anello con castone)
Polmoni
Metastasi polmonari
effusione pleurica
AdenoCa con vari gradi di differenziazione
AdenoCa moderatamente o scarsamente differenziato
Metastasi ossee (unica o multiple) AdenoCa con vari gradi di differenziazione
Metastasi cerebrali (unica o multiple) AdenoCa con vari gradi di differenziazione o Ca a cellule squamose
Tumori neuroendocrini Ca scarsamente differenziato con caratteristiche neuroendocrine (prevalentemente), carcinomi neuroendocrini a basso grado, microcitomi anaplastici
Melanoma maligno Neoplasie indifferenziate con caratteristiche di melanoma

5. PROGNOSI

5.1 Fattori prognostici e predittivi

La sopravvivenza mediana dei pazienti con tumore a sede primitiva ignota, arruolati in studi clinici, varia da 6 a 10 mesi, mentre tra la popolazione non selezionata al di fuori di uno studio clinico, l’aspettativa di vita è pari a solo 2-3 mesi (Van de Wouw 2002). I fattori prognostici e predittivi indagati nell’ambito di due studi disponibili, includono l’età, il genere, il performance status, il calo ponderale, l’istopatologia, il carico tumorale, la localizzazione, il numero delle sedi metastatiche e i marcatori sierici. I fattori maggiormente significativi sono risultati alcuni sotto-gruppi istopatologici (carcinoma scarsamente differenziato, carcinoma a cellule squamose, carcinoma neuroendocrino), il numero di lesioni metastatiche (Pasterz 1986; Abbruzzese 1994; Culine S A 2001).

6. TRATTAMENTO

6.0 Strategia generale

Le raccomandazioni terapeutiche per il trattamento del tumori a sede primitiva ignota si basano su un livello di evidenza 3 e le opzioni terapeutiche disponibili possono essere considerate appropriate per uso clinico individualizzato o, in altri casi, sperimentali. Al fine di operare la scelta terapeutica ottimale, è opportuno suddividere questi tumori in due categorie: un sottogruppo con prognosi favorevole e l’altro con prognosi sfavorevole. In alcuni casi del primo sottogruppo é possibile individuare uno specifico approccio terapeutico, potenzialmente in grado di ottenere un eccellente risultato terapeutico. I due sottogruppi sono illustrati come segue:

Sotto-gruppi con prognosi favorevole
1. Carcinoma scarsamente differenziato con distribuzione lungo la linea mediana (sindrome a cellule germinali extragonadica).
2. Donne con adenocarcinoma papillare della cavità peritoneale.
3. Donne con adenocarcinoma metastatico ai soli linfonodi ascellari.
4. Carcinoma a cellule squamose metastatico ai linfonodi laterocervicali.
5. Adenopatia inguinale isolata (carcinoma squamoso).
6 Carcinomi neuroendocrini scarsamente differenziati.
7. Uomini con metastasi ossee blastiche e livelli elevati di PSA (adenocarcinoma).
8. Pazienti con tumore singolo, di piccole dimensioni, potenzialmente resecabile.

Sotto-gruppi con prognosi sfavorevole
1. Adenocarcinoma metastatico al fegato o ad altri organi.
2. Ascite maligna non papillare (adenocarcinoma).
3. Metastasi cerebrali multiple (adenocarcinoma o carcinoma squamoso).
4. Metastasi polmonari/pleuriche multiple (adenocarcinoma).
5. Metastasi ossee multiple (adenocarcinoma).

6.1 Trattamento dei sottogruppi con prognosi favorevole

6.1.1 Carcinoma scarsamente differenziato con distribuzione lungo la linea mediana (sindrome a cellule germinali exgonadica)

Il trattamento per questo sotto-gruppo di pazienti è per certi aspetti simile a quello indicato per i tumori germinali con prognosi avversa: chemioterapia combinata a base di platino, con un livello di evidenza 3 (Greco 1986; Van der Gaast 1990). Con questo tipo di terapia é stata riportata una risposta nel 50% dei casi, con il 15-25% di risposta completa e il 10-15% con un prolungato tempo libero da malattia.

6.1.2 Donne con adenocarcinoma papillare della cavità peritoneale

L’opzione terapeutica ottimale per questi pazienti è quella indicata per il tumore ovario di stadio III, secondo la classificazione FIGO: una citoriduzione chirurgica aggressiva, seguita da chemioterapia adiuvante a base di platino, con un livello di evidenza 3 (Chen 1986; Ransom 1990). La sopravvivenza è identica a quella ottenuta per le pazienti con tumore ovario di stadio III, secondo la classificazione FIGO.

6.1.3 Donne con adenocarcinoma metastatico ai soli linfonodi ascellari

Per queste pazienti è indicato un trattamento locoregionale, con o senza terapia sistemica. Il trattamento è simile a quello impiegato per il II e III stadio del carcinoma mammario. Nelle pazienti con malattia N1 (linfonodi mobili) é raccomandato lo vuotamento ascellare seguito da semplice mastectomia o da radioterapia sulla mammella. Per le donne in pre-menopausa con positività per i recettori estrogenici, l’opzione terapeutica raccomandata consiste in chemioterapia seguita da somministrazione di Tamoxifene anche nelle pazienti in post menopausa con recettori estrogenici positivi la terapia con Tamoxifene è raccomandata. Non ci sono, invece, dati disponibili circa l’indicazione a chemioterapia adiuvante in questi casi. Per le pazienti con malattia N2 (noduli fissi), è indicata la chemioterapia neoadiuvante, così come descritta nelle linee guida per il trattamento del III stadio del carcinoma mammario. Tuttavia, nei tumori senza risposta, o nelle pazienti più anziane, sarebbe preferibile una radioterapia radicale. Le pazienti con con recettori estrogenici positivi dovrebbero procedere all’assunzione di Tamoxifene. Tutte le opzioni terapeutiche sin qui indicate possono essere considerate con un livello di evidenza 3. La sopravvivenza globale riportata a 5 e 10 anni è rispettivamente del 75% e del 60%.

6.1.4 Carcinoma squamoso metastatico ai linfonodi laterocervicali

Per questi pazienti é indicato un trattamento locoregionale, secondo quanto descritto nelle linee guida per il trattamento dei tumori del distretto cervico facciale localmente avanzato. La sopravvivenza a 5 anni si attesta tra 35% e 50%, con casi ben documentati di sopravvivenza a lungo termine liberi da malattia, con un livello di evidenza 3 (Grau 2000; Nieder 2001). La sola chirurgia non é altrettanto efficace e può, pertanto, essere raccomandata solo in casi selezionati, in particolar modo per i pazienti con localizzazione linfonodale al collo pN1 senza estensione extracapsulare. La radioterapia ai soli linfonodi cervicali ipsilaterali é meno efficace, rispetto alla radioterapia estesa su entrambi i lati del collo con campi comprendenti l’intero asse faringeo e la laringe. Resta ancora da stabilire in via definitiva se un’irradiazione estesa sia in grado di prolungare la sopravvivenza. Nonostante il ruolo della chemioterapia sistemica non sia ben definito, l’associazione chemio-radioterapia sembra avere particolari benefici nei pazienti con malattia linfonodale N2 o N3.

6.1.5 Linfadenopatia inguinale isolata da carcinoma squamoso

La terapia raccomandata per questo sotto-gruppo di pazienti é la dissezione linfonodale inguinale, con o senza radioterapia, con un livello di evidenza di tipo R (Guarischi 1987), grazie alla quale sono stati documentati anche casi di sopravvivenza a lungo termine.

6.1.6 Carcinomi neuroendocrini scarsamente differenziati

L’indicazione terapeutica per questo sotto-gruppo di pazienti è costituita chemioterapia a base di platino o paclitaxel/carboplatino, con un livello di evidenza 3 (Hainsworth 1988; Moertel 1991; Greco 1997). Le percentuali di risposta riportate si attestano su 50-70%, con un 25% di risposte complete e un 10-15% di sopravvivenze a lungo termine.

6.1.7 Uomini con metastasi ossee blastiche e livelli elevate di PSA da adenocarcinoma

Si tratta di un raro sotto-gruppo di tumori a sede primitive ignota. Nonostante la questione sia ancora dibattuta, si ritiene generalmente che questi pazienti debbano essere trattati come pazienti con carcinoma prostatico metastatico, per i quali è raccomandato , quale terapia iniziale il trattamento endocrino, con un livello di evidenza di tipo R (Greco 1997; Pavlidis 2003).

6.1.8 Pazienti con tumore a sede primitiva ignota e singola metastasi di piccole dimensioni

Per questi pazienti il trattamento locale, con resezione e/o radioterapia deve essere raccomandato con un livello di evidenza di tipo R (Pavlidis 2003). Questo tipo si trattamento, infatti dà notevoli benefici sotto il profilo della palliazione e in alcuni pazienti risulta anche in una lunga sopravvivenza libera da malattia.

6.2 Il trattamento del sotto-gruppo con prognosi sfavorevole

Nessuno schema chemioterapico si é dimostrato abbastanza efficace per la maggior parte dei pazienti con tumore a sede primitiva ignota che presenti metastasi osse disseminate, epatiche o in più organi, da adenocarcinoma. Nonostante una qualche evidenza di risposta, la sopravvivenza mediana rimane stabilmente intorno a 8-9 mesi. Gli schemi chemioterapici generalmente utilizzati includono platino solo o in combinazione con taxani, con un livello di evidenza 3 (Greco 1997; Pavlidis 2003). Alcuni studi randomizzati hanno evidenziato una attività sostanzialmente simile tra una chemioterapia a base di platino, combinato con gemcitabina o irinotecan, e una chemioterapia a base di platino e taxani, con un livello di evidenza 2 (Dowell 2001; Culine S 2001). Le opzioni terapeutiche disponibili per questi pazienti sono da ritenersi sperimentali. In alternativa, può essere presa in considerazione una chemioterapia a basso potenziale tossico a scopo palliativo, oppure una terapia di supporto ottimale.

6.3 Chemioterapia di seconda linea

Una chemioterapia di seconda linea, con diversi schemi chemioterapici, si é dimostrata inefficace nei pazienti che non hanno ottenuto alcuna risposta con una prima linea a base di platino, con un livello di evidenza 3 (Culine 2001; Hainsworth 2001).

7. SEQUELE TARDIVE

7.1 Sequele tardive legate al trattamento chirurgico, alla radioterapia e alla chemioterapia

Le sequele tardive clinicamente significative, legate al trattamento chirurgico, nei pazienti con tumori a sede primitiva ignota si differenziano a seconda dei diversi sotto-gruppi di pazienti e sono le medesime che si riscontrano nei pazienti con tumori primitivi a sede nota e stadio clinico simile. Per esempio, le complicanze importanti, che insorgono a seguito di un intervento chirurgico in donne con adenocarcinoma metastatico ai linfonodi ascellari, o in donne con adenocarcinoma papillare alla cavità peritoneale o, ancora, in pazienti con carcinoma squamoso metastatico ai linfonodi laterocervicali, sono le medesime riportate da pazienti con carcinoma primitivo della mammella, dell’ovaio o del distretto cervico-facciale. Lo stesso vale per le sequele tardive riportate in seguito a trattamento radioterapico da donne con carcinoma metastatico ai linfonodi ascellari o in pazienti con carcinoma metastatico ai linfonodi laterocervicali, che sono le stesse complicanze riscontrate in pazienti con carcinoma primitivo della mmamella o carcinoma del distretto cervico-facciale. Nella maggior parte dei pazienti le sequele tardive imputabili al trattamento chemioterapico non costituiscono un problema clinico, in quanto la sopravvivenza mediana non supera i 12 mesi. In una minoranza di casi, le tossicità tardive nei pazienticon sopravvivenza a lungo termine, sono simili alle tossicità riportate dai pazienti trattati con chemioterapia a base di platino e/o taxani.

8. FOLLOW-UP

La breve aspettativa di vita dei pazienti con tumore a sede primitiva ignota lascia poco margine all’elaborazione di linee guida e raccomandazioni per una strategia di follow-up. Come regola generale, i pazienti appartenenti al sotto-gruppo con prognosi sfavorevole, devono sottoporsi a visita ambulatoriale di controllo ogni volta che se ne presenti la necessità, mentre i pazienti con prognosi favorevole devono seguire il regolare programma di follow-up a cui sono sottoposti i pazienti con i rispettivi tumori primitivi solidi a sede nota, quali i tumori germinali nei pazienti con metastasi ai linfonodi della linea mediana, i tumori dell’ovaio per le donne con carcinomatosi peritoneale, e il carcinoma mammario per le pazienti con metastasi ai linfonodi ascellari.

INDICE

 

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Dr. Karim Fizazi (Reviewer)
Institut Gustave Roussy – Villejuif, France
mail: fizazi@igr.fr

Prof. Nicholas Pavlidis (Associate Editor)
School of Medicine, Dept. of Medical Oncology – University of Ioannina, Greece
mail: npavlid@cc.uoi.gr

 

Tradotto da:

Dr.ssa Chiara Rossini
mail: chiara.rossini@virgilio.it