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Insufficienza surrenalica

1. INFORMAZIONI GENERALI

1.1 Incidenza, fattori di rischio e fisiopatologia

L’insufficienza surrenalica sintomatica (morbo di Addison) si instaura in seguito alla distruzione di oltre il 90% del tessuto surrenalico causata da un carcinoma metastatico (tumore polmonare o carcinoma mammario); l’insufficienza surrenalica iatrogena (secondaria ad un intervento di asportazione del surrene, a trattamento con mitotano, all’inibizione della sintesi degli steroidi attraverso aminoglutetimide, a terapia con megestrolo acetato, a terapia cronica con corticosteroidi) è più comune. I sintomi di un’insufficienza surrenalica possono svilupparsi in modo silente nel 20-30% dei pazienti con tumore metastatico e surrenomegaliavisibile alla TC. Una terapia cronica con corticosteroidi può mascherare parzialmente un’insufficienza surrenalica, come può pure causarne una precipitrazione dopo la sospensione del trattamento (Nelson 2000; Naing 1999).

2. DIAGNOSI

2.1 Segni, sintomi e strategia diagnostica

I segni e i sintomi classici di un’insufficienza surrenalica cronica sono secondari alla ridotta produzione di mineralcorticoidi e glucocorticoidi da parte delle ghiandole surrenaliche. La sintomatologia comprende astenia, calo ponderale, anoressia, nausea e vomito (90% dei casi), iperpigmentazione della cute e delle membrane mucose o ipotensione posturale (80% dei casi). L’instaurarsi silente e l’aspecificità della sintomatologia rendono la diagnosi molto difficoltosa nei pazienti oncologici. Nella raccolta dell’anamnesi del paziente, deve essere registrata un’eventuale terapia recente con corticosteroidi, dato che questi sono in grado di mascherare parzialmente un’insufficienza surrenalica oppure anche far precipitare il quadro clinico una volta terminato il trattamento. Un collasso circolatorio o uno shock sono comuni, ma essi possono anche svilupparsi a seguito della sospensione del trattamento con corticosteroidi o dell’instaurarsi di un’infezione o, ancora, dopo un’emorragia surrenalica. Le analisi biochimiche rivelano frequentemente iponatremia, iperkaliemia, ipoglicemia e acidosi metabolica blanda. Se l’insufficienza surrenalica è repentina, i valori degli elettroliti sierici possono essere nella norma. Nel 50% dei pazienti si osservano delle alterazioni elettrocardiografiche. Una TC dell’addome é raccomandata nei pazienti oncologici, allo scopo di riscontrare eventuali metastasi surrenaliche. Un’eco-endoscopia ad alta risoluzione può fornire ulteriori informazioni ed è pertanto un’indagine ottimale (Kann 1998; Kawashima 1998). Dopo il test di stimolazione dell’ACTH(250 microgrammi di cosintropina e.v.), i valori di cortisolo sierico (rilevati 30 e 60 minuti dopo) non raggiungono i livelli presentati dai soggetti sani. Questo test é raccomandato con un livello di evidenza di tipo R, purché il paziente non sia in shock (Nelson 2000). Tuttavia, dati recenti suggeriscono che questa dose standard sia uno stimolo più farmacologico che fisiologico, perdendo così sensibilità per il riscontro di un’insufficienza surrenalica. Un test a dosi più basse (10 microgrammi di cosintropina e.v.) ha riportato una più alta sensibilità (Gonzalez-Gonzalez 1998).

3. TRATTAMENTO

3.1 Trattamento dell’insufficienza surrenalica

A fronte di un sospetto clinico di insufficienza surrenalica e di instabilità emodinamica, deve essere instaurata prontamente la terapia steroidea sostitutiva, prima di avere i rusultati delle analisi di laboratorio. La terapia con 100-200 mg di idrocortisone e.v. ogni 8 ore e la reidratazione costituiscono l’opzione terapeutica standard con un livello di evidenza di tipo C. La terapia glucocorticoide fisiologica sostituta con 25 mg di cortisone acetato per os. al mattino e 12.5 mg nel pomeriggio é un’opzione standard con un livello di evidenza di tipo C nei pazienti con insufficienza surrenalica cronica. Durante i periodi di stress (infezione o interventi chirurgici) queste dosi possono essere raddoppiate o triplicate, oppure può rendersi necessaria una somministrazione di glucocorticoidi per via parenterale. Il ripristino di mineralcorticoidi (0.1-0.3 mg di fludrocortisone per os) è un’opzione appropriata per uso clinico individualizzato con un livello di evidenza di tipo R, a seconda dei sintomi, dei livelli degli elettroliti sierici e della pressione sanguigna (Nelson 2000).

INDICE

Gonzalez-Gonzalez JG, De la Garza-Hernandez NE, Mancillas-Adame LG, Montes-Villarreal J, Villarreal-Perez JZ. A high-sensitivity test in the assessment of adrenocortical insufficiency: 10 microg vs 250 microg cosyntropin dose assessment of adrenocortical insufficiency. J Endocrinol 1998; 159: 275-280 [Medline]

Kann P, Hengstermann C, Heussel CP, Bittinger F, Engelbach M, Beyer J. Endosonography of the adrenal glands: normal size–pathological findings. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1998; 106: 123-129 [Medline]

Kawashima A, Sandler CM, Fishman EK, Charnsangavej C, Yasumori K, Honda H, et al. Spectrum of CT findings in nonmalignant disease of the adrenal gland. Radiographics 1998; 18: 393-412 [Medline]

Naing KK, Dewar JA, Leese GP. Megestrol acetate therapy and secondary adrenal suppression. Cancer 1999; 86: 1044-1049 [Medline]

Nelson KA, Walsh D, Abdullah O, McDonnell F, Homsi J, Komurcu S, et al. Common complications of advanced cancer. Semin Oncol 2000; 27: 34-44 [Medline]

Dr. Dirk Schrijvers (Reviewer)
University Hospital Antwerp – Antwerp, Belgium
mail: Dirk.Schrijvers@zna.be

Dr. Silvia Spinazzé (Associate Editor)
START Programme
mail: silvia.spinazze@poste.it