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Iponatremia

1. INFORMAZIONI GENERALI

1.1 Incidenza, fattori di rischio e fisiopatologia

1.1.1 Informazioni generali

L’iponatremia é probabilmente la complicanza metabolica più comune nei pazienti ospedaalizzati, inclusi i pazienti oncologici. L’iponatremia è definita tale se i livelli sierici di sodio sono < 130 mEq/L. In un recente studio prospettico l’incidenza di iponatremia osservata in pazienti oncologici è stata del 4% (Berghmans 2000). Le cause dell’iponatremia sono molteplici (Nelson 2000; Flombaum 2000).

1.1.2 Sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (SIADH) indotta da neoplasia e farmaci

Molti tumori secernono vasopressina ectopica (AVP) o peptide vasopressino-simile. La secrezione inadeguata di AVP causa un eccessivo riassorbimento renale di acqua; con l’espansione del volume si ha una riduzione della secrezione di aldosterone, con una progressiva perdita di sodio nelle urine. In tal modo, la patogenesi dell’iponatremia nella SIADH riguarda sia la ritenzione idrica (iponatremia da diluizione) sia la perdita di sodio nelle urine. Può esserci intossicazione idrica dovuta a ipo-osmolarità e iponatremia, ma senza edema o segni di ipovolemia. Le urine sono concentrate con un aumento dei livelli urinari di sodio.La SIADH è tipicamente riscontrata nei pazienti con microcitoma polmonare, ma è stata anche osservata in pazienti affetti da neoplasie pancreatiche, linfomi, mesotelioma, e tumori cerebrali primitivi o metastatici. La SIADH (causata da metaboliti attivi) è stata anche riportata quale complicanza nei trattamenti con diversi farmaci, quali gli alcaloidi della vinca, la vinorelbina, gli agenti alchilanti (alte dosi di ciclofosfamide e meno comunemente basse dosi di ciclofosfamide, melfalan e clorambucile), oppiodi, antidepressivi e alcuni tipi di polichemioterapia con cisplatino. Tanto la nausea indotta da chemioterapia (dal momento che la nausea è un importante esito dello stimolo al rilascio di AVP) quanto l’eccessiva pre-idratazione hanno un ruolo nella SIADH osservata dopo la somministrazione di cisplatino.

1.1.3 Sindrome da inappropriate secrezione di ormone antidiuretico (SIADH) associata a ipovolemia

La diminuita perfusione dei tessuti é un potente stimolo al rilascio di AVP. L’iponatremia può essere associata o ad una vera riduzione del volume (in pazienti con emesi o diarrea severa) oppure a stati edematosi (edema periferico e/o ascite). I pazienti con una reale riduzione di volume sono clinicamente ipovolemici (ipotensione ortostatica, tachicardia e rapido calo ponderale), oligurici, e presentano scarsa presenza di sodio nelle urine. I pazienti con edema periferico e/o ascite sono oligurici, e presentano aumento ponderale e urine concentrate con bassi livelli di sodio.

1.1.4 Nefropatia con perdita di sodio

La nefropatia con perdita di sodio può essere secondaria ad una chemioterapia con cisplatino (può anche esserci una contemporanea ipomagnesemia), ad una insufficienza surrenalica (ridotta secrezione di aldosterone) e ad una perdita cerebrale di sodio (associata a chirurgia intracranica ed emorragia subaracnoidea). Tali pazienti sono clinicamente ipovolemici (ipotensione ortostatica, tachicardia e rapido calo ponderale), non oligurici e presentano elevati livelli di sodio nelle urine.

2. DIAGNOSI

2.1 Segni, sintomi e strategia diagnostica

L’iponatremia si definisce come livelli sierici di sodio < 130 mEq/L. I segni e i sintomi dell’iponatremia sono correlati sia alla severità che alla rapidità con cui l’iponatremia si sviluppa. Può esserci un’intossicazione idrica, dovuta ad ipo-osmolarità e iponatremia, i cui segni sono soprattutto neurologici, quale conseguenza di una disfunzione neurologica indotta da edema cerebrale. In caso di iponatremia lieve si può riscontrare astenia, anoressia, nausea, diarrea e cefalea. L’iponatremia caratterizzata da livelli di sodio < 115 mEq/L, o da un’acuta (1-3 giorni) riduzione della concentrazione di sodio plasmatici, può indurre stato confusionale, letargia, convulsioni, coma e morte. A seconda dell’eziologia, i pazienti possono essere ipovolemici o normovolemici. I valori dell’osmolarità plasmatica e urinaria, così come la concentrazione di sodio nelle urine sono fattori fondamentali ai fini di una diagnosi differenziale (Nelson 2000; Flombaum 2000; Berghmans 2000). I pazienti con SIADH associata ad ipovolemia sono clinicamente ipovolemici, oligurici e presentano scarsi livelli di sodio nelle urine. I pazienti con SIADH associate a tumori o all?utilizzo di determinati farmaci, presentano intossicazione idrica dovuta a ipoosmolarità (150 mmol/Kg) con elevati livelli di sodio (>20 mEq/L).

3. TRATTAMENTO

3.1 Trattamento dell’iponatremia e della SIADH

Le possibili misure profilattiche volte a diminuire il rischio di iponatremia includono il trattamento di importanti episodi di diarrea ed emesi e l’idratazione che precede l’inizio di una chemioterapia. L’utilizzo di soluzione salina isotonica o lievemente ipertonica costituisce un’opzione standard con un livello di evidenza di tipo C nei pazienti con una reale riduzione del volume del fluido extracellulare. Al contrario, la restrizione idrica e sodica è un’opzione standard con un livello di evidenza di tipo C nei pazienti con edema polmonare ed evidenza di ritenzione idrica ( Flombaum 2000). La restrizione idrica a 500 ml/die e una diuresi giornaliera di più di 500 ml/die costituisce un’opzione standard con un livello di evidenza di tipo C per pazienti con SIADH e iponatremia sintomatica (Nelson 2000;Flombaum 2000). La maggior parte dei pazienti migliorano anche con la sola restrizione idrica e tuttavia il beneficio può essere vanificato dal fatto che l’ormone antidiuretico stimola la sete. La demeclociclina (300-600 mg via orale due volte al giorno), un antagonista del recettore V2 della vasopressina, che interferisce con la risposta dei tubuli collettori all’AVP, è appropriata per uso clinico individualizzato con un livello di evidenza 3 nei pazienti con SIADH cronica, nei quali non sia possibile un controllo con la sola restrizione idrica (Flombaum 2000). Altri nuovi farmaci anti-V2 sono attualmente in fase di sperimentazione (Decaux 2001a; Decaux 2001b ). La correzione dell’iponatremia diventa un’emergenza quando i livelli sierici sono al di sotto di 120-115 mEq/L. Un’iponatremia severa e sintomatica spesso richiede la somministrazione di soluzione salina ipertonica (con o senza furosemide). In pazienti sintomatici con iponatremia protratta per più di 48 ore, la correzione dei livelli di sodio sierico deve avvenire lentamente (1.5 fino a 2 mEq/L/h) e non deve superare i 12-15 mEq nelle prime 24 ore, al fine di scongiurare i rischi di una sindrome da demielinizzazione osmotica (mielinolisi centrale pontina, una complicanza la cui incidenza precisa e la cui patogenesi sono sconosciute). Tale modalità costituisce un’opzione standard con un livello di evidenza di tipo C. Se il paziente è asintomatico, la correzione deve avvenire più lentamente (0.5 mEq/L/h) e non deve superare i 12-15 mEq nelle prime 24 ore. Tale modalità costituisce un’opzione standard con un livello di evidenza di tipo C. Se il paziente presenta sintomi neurologici, l’aggiunta endovenosa di furosemide ogni 4 ore favorisce l’escrezione dell?acqua libera, una volta somministrata la soluzione salina. Il furosemide è appropriato per uso clinico individualizzato con un livello di evidenza 3 per i pazienti ambulatoriali ( Nelson 2000; Flombaum 2000; Decaux 1981). In caso di nefropatia con perdita di sodio, dovuta alla somministrazione di cisplatino, l’iponatremia può combinarsi con un’ipomagnesiemia. Quest’ultima viene trattata con somministrazione di magnesio per via orale o parenterale, a seconda della severità della complicanza, con un livello di evidenza di tipo R.

INDICE

Berghmans T, Paesmans M, Body JJ. A prospective study on hyponatraemia in medical cancer patients: epidemiology, aetiology and differential diagnosis. Support Care Cancer 2000; 8: 192-197 [Medline]

Decaux G, Waterlot Y, Genette F, Mockel J. Treatment of the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone with furosemide. N Engl J Med 1981; 304: 329-330 [Medline]

Decaux G. Difference in solute excretion during correction of hyponatremic patients with cirrhosis or syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone by oral vasopressin V2 receptor antagonist VPA-985. J Lab Clin Med 2001b; 138: 18-21 [Medline]

Decaux G. Long-term treatment of patients with inappropriate secretion of antidiuretic hormone by the vasopressin receptor antagonist conivaptan, urea, or furosemide. Am J Med 2001a; 110: 582-584 [Medline]

Flombaum CD. Metabolic emergencies in the cancer patient. Semin Oncol 2000; 27: 322-334 [Medline]

Nelson KA, Walsh D, Abdullah O, McDonnell F, Homsi J, Komurcu S, et al. Common complications of advanced cancer. Semin Oncol 2000; 27: 34-44 [Medline]

Dr. Dirk Schrijvers (Reviewer)
University Hospital Antwerp – Antwerp, Belgium
mail: Dirk.Schrijvers@zna.be

Dr. Silvia Spinazzé (Associate Editor)
START Programme
mail: silvia.spinazze@poste.it

 

Tradotto da:

Dr.ssa Chiara Rossini
mail: chiara.rossini@virgilio.it