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Neuroblastoma

1. INFORMAZIONI GENERALI

1.1 Definizione

Il neuroblastoma è un tumore maligno che insorge nel sistema simpatico, e origina da cellule neuroectodermiche delle creste neurali (Caron 2005; Brodeur 2006).

1.2 Incidenza, epidemiologia e fattori di rischio

Il neuroblastoma è, per frequenza, il terzo tumore dell’ infanzia, e il più frequente dei tumori solidi nei bambini di età inferiore a 5 anni. Costituisce il 7-10 % di tutti i tumori osservati in soggetti di età inferiore a 15 anni, con un’ incidenza annuale di 8 casi/milione di individui di età inferiore a 16 anni.
L’ età mediana alla diagnosi è 2 anni, e il 90 % dei casi è diagnosticato al di sotto dei 6 anni; insorge invece raramente  in adolescenti e adulti (Conte 2006).
Alcuni casi sono scoperti prima della nascita tramite indagine ecografica; alcuni di questi pazienti, così come alcuni di quelli con diagnosi nei primi giorni di vita, vanno incontro a regressione spontanea, o hanno un buon risultato terapeutico con un trattamento di lieve entità (De Bernardi 2009). Il rapporto maschi/femmine è di 1.3/1.
Non c’ è prova del coinvolgimento di alcun fattore ambientale, fisico, chimico o infettivo nella patogenesi della malattia, sebbene vi siano indizi che un’esposizione intrauterina ad alcol, idantoina o fenobarbital, o una carenza di vitamina B12 possano aumentare il rischio di neuroblastoma (Olshan 2002).

2. PATOLOGIA E BIOLOGIA

2.1 Patologia

Il termine ”neuroblastoma” è spesso impropriamente usato per indicare l’ intera famiglia dei tumori neuroblastici periferici che derivano dalle cellule neuroectodermiche embrionali (Shimada 1999).

In realtà la famiglia dei tumori neuroblastici periferici include vari tumori che differiscono per composizione cellulare e per grado di differenziazione.

Tali tumori possono essere classificati come:

–    neuroblastoma: costituito da cellule neuroblastiche immature con limitata componente stromale schwanniana; i sottotipi sono: indifferenziato, scarsamente differenziato, differenziato;

–    ganglioneuroblastoma “nodular”: costituito da una prevalente o predominante componente stromale schwanniana e da una componente nodulare macroscopica di cellule neuroblastiche con poco stroma;

–    ganglioneuroblastoma “intermixed” : costituito da una componente stromale schwanniana prevalente (> 50%) e da microscopici aggregati di cellule neuroblastiche intercalati allo stroma;

–    ganglioneuroma: costituito da una componente stromale schwanniana con cellule gangliari completamente differenziate (ganglioneuroma maturo) o non completamente differenziate (ganglioneuroma immaturo).

2.1.2 Classificazione patologica internazionale del neuroblastoma

La classificazione patologica internazionale del neuroblastoma (INPC) distingue differenti categorie di neuroblastoma, definendone l’impatto prognostico. Per il neuroblastoma e il ganglioneuroblastoma nodulare devono essere considerati l’ età e due caratteri microscopici: l’ indice mitosi-carioressi (MKI) e il grado di differenziazione (Tabella 1 e Figura 1) (Shimada 1999; Umehara 2000).

Tabella 1

neuroblastoma_table1

Figura 1. MKI=mitosis karyorrhexis index

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2.1.3 Raccomandazioni per il campionamento del tumore

Il tessuto tumorale va maneggiato correttamente poiché possono essere presenti eterogeneità sia a livello istologico sia a livello genetico, ciascuna con importanti implicazioni prognostiche. In ogni caso, che si tratti del pezzo operatorio o di biopsia, bisogna eseguire prelievi da differenti aree del tumore per gli esami istologico e molecolare-genetico/biologico. Per questa ragione il SIOP (Società Internazionale di Oncologia Pediatrica) – Europe Neuroblastoma Group ha elaborato una serie di raccomandazioni per il campionamento, come di seguito descritto, con un livello di evidenza di tipo C.

2.1.3.1 Descrizione macroscopica e campionamento

Il campione deve arrivare al laboratorio di anatomia patologica non fissato, non esaminato e, se possibile, con indicazione dei punti di repere anatomici.
A) RESEZIONE CHIRURGICA (completa, con residuo minimo o incompleta) da tumori neuroblastici localizzati, stadio 1, 2 e 3.
Il campione non fissato va orientato e misurato (AxBxC).
Va poi sezionato a metà lungo l’ asse maggiore. Se possibile va scattata una fotografia della superficie di taglio. La superficie di taglio va poi attentamente esaminata: bisogna prestare particolare attenzione ad aree nodulari/emorragiche in tumori altrimenti omogenei, rosa o bianco-giallastri.
Almeno uno (meglio due) campioni a fresco di circa 1 cm3 andrebbero prelevati per indagini biologiche, con speciale attenzione alle aree con alterazioni macroscopiche. Se sono presenti noduli, essi vanno campionati separatamente. (Figura 2).

Figura 2

neuroblastoma_figure2
Ogni campione va identificato con una lettera (A, B, C …), congelato in azoto liquido o a – 70° C, e adeguatamente “centralizzato”, ovvero trasportato al laboratorio nazionale di riferimento in un BioCase che preservi il campione secondo le linee guida internazionali. I campioni saranno poi processati in maniera appropriata e si applicheranno le procedure per l’ analisi FISH (N-myc e cromosoma 1p), per la biologia molecolare (DNA index, MLPA) e per l’ immunoistochimica.

A fini diagnostici i margini vanno chinati e la neoplasia va fissata in formalina al 10%. Quanto al campionamento, una sezione centrale di tumore spessa 4 mm va esaminata in toto (se possibile, dopo mappatura della superficie per identificare la posizione del singolo campione), e in più dalla massa restante si prende circa un campione ogni centimetro lungo la dimensione massima (Figura 3).

Figura 3

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Tutto il tessuto residuo non utilizzato a fini diagnostici sarà conservato in una banca dei tessuti, previo ottenimento del consenso informato.

B) BIOPSIA: a cielo aperto (preferibile) o agobiopsia o aspirato con ago sottile da tumori neuroblastici di stadio 3, 4 e 4s.

Di fronte ad un reperto bioptico, l’ interesse principale è il raggiungimento di una diagnosi. Il materiale va perciò suddiviso in almeno due parti: una parte per la diagnosi e la definizione della composizione in cellule, una parte per le indagini di biologia molecolare (contenuto di DNA, N-MYC, cromosoma 1p, MLPA…). L’ eventuale materiale residuo sarà utilizzato per l’ immunocitochimica e il deposito nella banca dei tessuti.

In alternativa, specialmente se il materiale è poco, tutto il pezzo può essere inviato al laboratorio di riferimento nazionale, congelato in azoto liquido o conservato in RNA-later o Allprotect Tissue Reagent (QIAGEN).

Qualora sia indicata un’ agobiopsia anziché una procedura chirurgica a cielo aperto, nel trattamento del materiale vanno applicati i medesimi principi. Attualmente non è disponibile alcun dato sul volume minimo di tessuto necessario per applicare la classificazione INPC. Con ciò, su agobiopsie contenenti meno di 5000 cellule tumorali, la classificazione INPC non è applicabile. La INPC non è applicabile a campioni da aspirato con ago sottile.2.1.3.2 Refereto istologico

A) Referto istologico per tumori non trattati

Si raccomanda di classificare i tumori neuroblastici periferici non trattati sulla base delle caratteristiche macro/microscopiche (classificazione INPC) e di inserirli nel gruppo prognostico a buona o cattiva prognosi sulla base sia dell’ età alla diagnosi, sia della classificazione INPC.

B) Referto istologico per tumori pre-trattati

Il referto istologico deve riportare:

  • la percentuale di tumore vitale residuo (con una descrizione delle sue differenti componenti)
  • la percentuale delle modificazioni indotte dal trattamento e la loro descrizione
  •  lo stato dei margini di resezione
  • tutte le altre strutture presenti nel campione chirurgico (linfonodi, surrene, gangli ecc.): per ciascuna struttura vanno specificati il coinvolgimento da parte di tumore vitale e i mutamenti regressivi.
2.1.3.3 Valutazione del midollo osseo

Sia alla diagnosi sia durante il trattamento i pazienti di età superiore a un anno sono sottoposti a biopsia osteo-midollare bilaterale per la valutazione del midollo osseo. Ciascun campione va conservato in fissativo B5 per  due ore e poi trasferito in alcol al 70%. I campioni (o in alternativa un vetrino EE e dieci non colorati) possono poi essere inviati al centro nazionale di riferimento.

2.2 Biologia

2.2.1 Oncogene N-MYC e neuroblastoma

L’ amplificazione di una sequenza omologa di un gene MYC fu scoperta nel 1983 da Schwab e colleghi (Schwab 1983) in linee cellulari umane di neuroblastoma e chiamata N-MYC. In seguito N-MYC fu trovato amplificato in almeno il 20% dei neuroblastomi, con una più alta prevalenza nei casi in stadio 4 ((Tonini 1997; Brodeur 2003). L’ amplificazione dell’ oncogene N-MYC svolge un ruolo cruciale nell’ aggressività del tumore e diversi studi hanno dimostrato che l’ amplificazione di N-MYC promuove la crescita e la progressione del tumore. In pazienti con tumori localizzati è stata dimostrata una correlazione significativa tra l’ amplificazione di N-MYC e una prognosi cattiva (Canete 2009; De Bernardi 2008; De Bernardi 2009). Pazienti ad alto rischio con tumori disseminati che esprimono l’ amplificazione di N-MYC hanno una progressione più rapida rispetto a quelli che non la esprimono. Al giorno d’oggi, la valutazione dello stato di N-MYC nel neuroblastoma è una procedura obbligatoria nei trials internazionali (Tonini 1997, Ambros 2003).

2.2.2 Anomalie del genoma

Le cellule del neuroblastoma mostrano diverse anomalie cromosomiche. L’ analisi sull’ intero genoma del neuroblastoma condotta con microarray ha dimostrato un quadro complesso di anomalie cromosomiche sia nei tumori localizzati, sia in quelli metastatici. I tumori localizzati hanno diverse aberrazioni del numero tra cui monosomie e trisomie dei cromosomi 7 e 17, mentre i tumori disseminati hanno anomalie sia numeriche sia strutturali. Queste ultime sono spesso riscontrate in regioni dei cromosomi 1, 2, 3, 4, 7, 9, 11, 12, 14 e 17. La scoperta di anomalie cromosomiche strutturali (o segmentarie) è molto importante perché è stata associata ad una cattiva prognosi. Il rischio di progressione tumorale può essere stimato tramite un’ analisi dettagliata del genoma delle cellule tumorali. Studi pangenomici sono stati usati in alcuni trials per avere una migliore valutazione del rischio in pazienti con tumore localizzato. La maggior parte dei laboratori che eseguono diagnosi molecolari sul neuroblastoma valuta le anomalie cromosomiche tramite due tecniche: MLPA (Multiplex Ligand-dependent Probe Amplification) e array CGH (array Comparative Genomic Hybridization). Benché la delezione del cromosoma 1p sia una delle aberrazioni cromosomiche più frequenti il suo ruolo è di minor importanza rispetto all’ amplificazione di N-MYC. L’ aumento del cromosoma 17q è ampiamente riscontrato nel neuroblastoma, mentre la perdita di 11q è meno frequente, ma si tratta di una lesione importante nei tumori senza amplificazione di N-MYC. Infatti nel “New International Staging and Risk Stratification of Neuroblastoma” la perdita del cromosoma 11q è stata utilizzata come fattore predittivo negativo in pazienti al di sotto dei 18 mesi di età con tumori localizzati o metastatici (Ambros 2009; Bagatell 2009; Cohn 2008; Monclair 2009).

2.2.3 Anomalie di trascrizione

Nel neuroblastoma è deregolata l’ espressione di diversi geni: questo porta alla crescita delle cellule tumorali. Nell’ ultimo decennio, l’ uso di microarray di oligonucleotidi ad alta densità ha chiarito il profilo di espressione genica del neuroblastoma. Usando questa tecnica è possibile screenare più di 40000 geni e identificare quelli up- o down- regolati nelle cellule tumorali.  Molti studi di profili di espressione genica di un ampio numero di neuroblastomi hanno generato profili genici (“gene signatures”) associati con una progressione tumorale favorevole o sfavorevole. Perciò i profili genici sono stati associati con l’ outcome dei pazienti (Scaruffi 2007; Coco 2009).

2.2.4 Profilo genoma/trascrittoma come marcatore prognostico

L’ era genomica ha introdotto un nuovo modo di valutare il rischio del singolo paziente. Nel neuroblastoma il primo marcatore molecolare fortemente associato con una cattiva prognosi per i pazienti con malattia localizzata è stato l’ amplificazione del gene N-MYC. Ma, poiché l’ amplificazione di N-MYC è riscontrata solo nell’ 8-10% dei tumori localizzati, per valutare il rischio di ricaduta sono necessari ulteriori marcatori. Inoltre il valore predittivo dell’ amplificazione di  N-MYC non è altrettanto forte in pazienti ad alto rischio con malattia disseminata. Negli ultimi anni diversi studi hanno valutato il valore predittivo del profilo del genoma e/o del trascrittoma nel neuroblastoma (Wang 2006; Scaruffi 2007). Profili genomici sono stati utilizzati per prevedere l’ outcome di pazienti a rischio basso o intermedio ((Coco 2008; Tonini 2006; Tonini 2009). L’ analisi pangenomica del tumore in pazienti sintomatici con malattia localizzata ha permesso di identificare cromosomi segmentari nelle cellule tumorali: i tumori sono classificati S0, S1, S2, S3, S4 e S5 a seconda del numero di aberrazioni segmentarie trovate nelle cellule tumorali.

2.2.5 Genotipo e fenotipo

Il neuroblastoma fa parte dei tumori neuroblastici, un gruppo di tumori con una grande eterogeneità clinica e biologica. Il neuroblastoma ha cellule piccole indifferenziate senza stroma, mentre il ganglioneuroblastoma ha molte cellule stromali schwanniane e cellule neuroblastiche in minima quantità o assenti. Le cellule neuroblastiche e le cellule stromali schwanniane hanno diverso profilo genomico (Coco 2005; Albino 2008). I geni altamente espressi nelle cellule neuroblastiche sono soprattutto quelli concernenti il controllo del ciclo cellulare, i fattori di trascrizione e la regolazione della trascrizione genica, mentre i geni espressi  nelle cellule di Schwann sono quelli coinvolti nella differenziazione cellulare, nella trasduzione del segnale e nelle vie del metabolismo dei lipidi. Questi dati indicano che le cellule neuroblastiche e le cellule di Schwann hanno differente origine e l’ outcome favorevole dei pazienti con ganglioneuroblastoma è associato con genotipo e fenotipo tumorali favorevoli.

2.2.6 Ruolo di TRK, CD44 e ALK nel neuroblastoma

Un gruppo di geni particolarmente coinvolto nel neuroblastoma appartiene alla famiglia genica di TRK. Almeno tre geni (TRKA, TRKB e TRKC) hanno un ruolo nello sviluppo del neuroblastoma (Brodeur 2009). TRKA è il recettore per il nerve growth factor (NGF). È un membro della famiglia delle tirosin-chinasi TRK e regola principalmente la crescita cellulare, la differenziazione e la morte cellulare programmata dei neuroni nel sistema nervoso sia centrale sia periferico. L’ espressione di TRKA potrebbe essere coinvolta nella regolazione della differenziazione cellulare e nell’ induzione della morte cellulare programmata delle cellule delle creste neurali del sistema simpatico. Nel neuroblastoma la quantità di NGF nel microambiente tumorale e l’ espressione di recettori TRKA hanno un importante effetto sul comportamento cellulare: le cellule tumorali che esprimono TRKA vanno incontro a differenziazione in presenza di NGF. Inoltre è stato segnalato che l’ espressione di TRKA è un fattore cruciale nella regressione spontanea del neuroblastoma; l’ espressione di TRKA è associata ad outcome favorevole e la sua espressione è quasi completamente down-regolata nei tumori con amplificazione di N-MYC  (Scaruffi 1999; Brodeur 2009).

CD44 è una proteina di superficie espressa e secreta da numerosi tessuti. CD44 è stato ritrovato iperespresso nel ganglioneuroblastoma e in circa il 50% dei neuroblastomi indifferenziati. Nel neuroblastoma l’ espressione di CD44 correla fortemente con la sopravvivenza dei pazienti: una carenza nell’ espressione di CD44 correla significativamente con una scarsa sopravvivenza. È stata osservata inoltre una correlazione inversa tra l’ espressione di CD44 e l’ amplificazione di N-MYC.

ALK (il gene dell’ anaplastic lymphoma kinase) è un gene di fusione tra la nucleofosmina e una regione tirosin-chinasica osservato nella traslocazione cromosomica t(2;5)(p23;q35) di bambini con linfomi non-Hodgkin. ALK è un grosso gene appartenente alla superfamiglia del recettore per l’ insulina.

Quando ha attività inappropriata, ALK agisce come oncogene e può trasformare le cellule di mammiferi sia in vitro sia in vivo. La fosforilazione di ALK innesca cascate di segnale lungo più di una via metabolica. Recentemente ALK è stato il primo gene di cui si sia dimostrata l’ associazione con il neuroblastoma familiare ((Longo 2005; 2007; Mossé 2008). Oggi è noto che le mutazioni di ALK possono essere presenti nel neuroblastoma sporadico, benché la sua funzione nella carcinogenesi del neuroblastoma sia tuttora poco chiara. In ogni caso la scoperta ha una grande rilevanza poiché ALK è un buon candidato per una terapia a bersaglio molecolare (“target therapy”).

3. DIAGNOSI

3.1 Presentazione clinica

In due terzi dei casi il neuroblastoma ha origine dalle ghiandole surrenali o dai gangli paravertebrali retroperitoneali e si presenta come una massa addominale con sintomi da compressione dei visceri addominali. Nel 20% dei casi ha origine dai gangli mediastinici posteriori, presentandosi a volte con sintomi respiratori gravi. Nei rimanenti casi origina dal collo, dove appare come una massa laterocervicale o con la sindrome di Bernard-Horner, o dalla pelvi. Le sedi più frequenti di metastasi, presenti alla diagnosi nella maggior parte (~60%) dei pazienti, sono le ossa e il midollo osseo. A volte i primi segni e sintomi sono correlati alla disseminazione della malattia (anoressia, febbre, dolore, ecchimosi periorbitali) e questi sono i sintomi che attirano l’ attenzione dei pazienti e dei loro medici (Brodeur 2006). Circa il 7% dei pazienti si presenta con segni e sintomi di compressione del midollo spinale in conseguenza dell’ infiltrazione dei forami intervertebrali; gli effetti di questa compressione sono reversibili nella maggior parte dei casi con una diagnosi e un trattamento tempestivi (De Bernardi 2005). I segni e sintomi più importanti alla diagnosi sono l’ opsoclono e l’ atassia, legati alla presenza di autoanticorpi anti-cervelletto; questa presentazione è in genere associata ad una prognosi favorevole. Comunque, circa un terzo dei pazienti ha gravi sequele psico-motorie nonostante l’ uso di agenti immunosoppressori (Rostasy 2006). Un’ altra rara presentazione della malattia è associata a diarrea acquosa dovuta ad una produzione paraneoplastica di peptide intestinale vasoattivo (Brodeur 2006).

3.2 Criteri diagnostici

Per una diagnosi e una stadiazione accurate sono richieste, come suggerito dall’ International Neuroblastoma Staging System (INSS), le seguenti indagini (Brodeur, 1993; Monclair, 2009):

  • TAC o RMN del sito del tumore primitivo, per valutare l’ estensione della malattia primitiva
  • valutazione istologica del tumore primitivo o di metastasi
  • aspirato midollare e biopsia osteo-midollare in due diversi siti per valutare la presenza di invasione midollare; indagini immunocitochimiche o di biologia molecolare per rilevare la presenza di invasione midollare possono essere eseguite, ma sono considerate sperimentali (Corrias 2004).
  • scintigrafia con meta-iodo-benzil-guanidina (I-MIBG), per valutare il sito del tumore primitivo e rilevare siti di metastasi; questa tecnica è molto importante anche per valutare la risposta alla terapia nelle sedi di metastasi
  • TAC delle sedi ossee risultate positive alla scansione MIBG in bambini di età inferiore a un anno
  • livelli urinari dei metaboliti delle catecolamine (acido omovanillico e vanilmandelico)
  • valutazioni ulteriori sono i livelli sierici di ferritina, LDH ed enolasi neurono-specifica (NSE).

4. STADIAZIONE

La stadiazione della malattia, che insieme allo stato di N-MYC e all’ età è necessario per definire la prognosi e stabilire il programma terapeutico, è basata sullo studio dell’ estensione locale e a distanza della malattia e, nei casi non metastatici, sul giudizio di resecabilità (Tabella 2) (Brodeur 1993). Questo sistema, chiamato “International Neuroblastoma Staging System” (INSS), si basa sul giudizio di resecabilità dato dal chirurgo al momento della diagnosi, con un livello di evidenza di tipo C.

Tabella 2
International Neuroblastoma Staging System (INSS)

Stadio 1: Tumore localizzato con escissione macroscopicamente completa, con o senza residuo microscopico di malattia; linfonodi rappresentativi omolaterali microscopicamente negativi (eventuali linfonodi a contatto con il tumore e rimossi con esso possono essere positivi).
Stadio 2A: Tumore localizzato con escissione macroscopicamente incompleta; linfonodi rappresentativi omolaterali non aderenti microscopicamente negativi.
Stadio 2B: Tumore localizzato con o senza escissione completa, con linfonodi omolaterali non aderenti positivi. I linfonodi controlaterali devono essere microscopicamente negativi.
Stadio 3: Tumore unilaterale non resecabile, che infiltra superando la linea mediana*, con o senza coinvolgimento dei linfonodi loco-regionali; oppure tumore della linea mediana con estensione bilaterale per infiltrazione o coinvolgimento linfonodale.
Stadio 4: Qualsiasi tumore primitivo con disseminazione a linfonodi distanti, ossa, midollo osseo, fegato e/o altri organi (eccetto casi descritti come Stadio 4S).
Stadio 4S: Tumore primitivo localizzato (come definito negli stadi 1, 2A o 2B), con disseminazione limitata a fegato, cute e/o midollo osseo†. Lo stadio 4S è limitato a bambini di età inferiore a un anno.

Note:
I tumori primitivi multifocali (p. es. i tumori surrenalici bilaterali) vanno stadiati secondo l’ estensione maggiore di malattia, come definito sopra, e sono seguiti dall’ indicazione “M” (p. es. Stadio 3M).
* La linea mediana è definita come colonna vertebrale. Tumori che originano da un lato e attraversano la linea mediana devono infiltrare fino al lato opposto della colonna vertebrale.
† Il coinvolgimento midollare nello Stadio 4S deve essere minimo, cioè meno del 10% delle cellule nucleate sulla biopsia osteo-midollare o sulla valutazione quantitativa delle cellule nucleate di aspirato midollare. Coinvolgimenti più estesi devono essere considerati Stadio 4. La scansione MIBG deve essere negativa a livello midollare nello Stadio 4S.

Questo sistema è in via di revisione da parte dell’ International Neuroblastoma Risk Group Task Force, che intende definire gruppi di rischio riproducibili in maniera più omogenea; sono stati adottati criteri radiologici alla diagnosi come fattori di rischio per la chirurgia, con un livello di evidenza di tipo C (Tabella 3) (Cecchetto 2005; Monclair 2009).

Tabella 3
Fattori di rischio definiti tramite imaging (IDRF) nei tumori neuroblastici (Monclair 2009)

Estensione omolaterale del tumore all’interno di due compartimenti del corpo
Collo:
Tumore inglobante la carotide e/o l’ arteria vertebrale e/o la vena giugulare interna
Tumore esteso alla base del cranio
Tumore che comprime la trachea
Giunzione cervico-toracica:
Tumore inglobante le radici del plesso brachiale
Tumore inglobante i vasi succlavi e/o vertebrali e/o l’ arteria carotide
Tumore che comprime la trachea
Torace:
Tumore inglobante l’ aorta e/o i grossi vasi
Tumore che comprime la trachea e/o i bronchi principali
Tumore mediastinico basso, infiltrante la giunzione costo-vertebrale tra T9 e T12
Giunzione toraco-addominale:
Tumore inglobante l’ aorta e/o la vena cava
Addome/pelvi:
Tumore infiltrante la vena porta e/o il legamento epato-duodenale
Tumore inglobante rami dell’ arteria mesenterica superiore e la radice del mesentere
Tumore inglobante l’ origine del tronco celiaco e/o dell’ arteria mesenterica superiore
Tumore che invade uno o entrambi i peduncoli renali
Tumore inglobante l’ aorta o la vena cava
Tumore inglobante i vasi iliaci
Tumore pelvico attorno al nervo sciatico
Estensione intraspinale del tumore in qualsiasi localizzazione, a condizione che: più di un terzo del canale spinale in piano assiale sia invaso e/o gli spazi leptomeningei perimidollari non siano visibili e/o il segnale del midollo spinale sia anormale
Infiltrazione di organi/strutture adiacenti: pericardio, diaframma, rene, fegato, duodeno, pancreas, mesentere
Condizioni da registrare, non considerate IDRF:
Tumore primitivo multifocale
Versamento pleurico, con o senza cellule maligne
Ascite, con o senza cellule maligne

Questi criteri si basano sulla relazione del tumore con le strutture e i vasi adiacenti ed è predittivo di gravi complicanze chirurgiche, e rappresentano le basi per il nuovo International Neuroblastoma Risk Group Staging System (INRGSS) (Tabella 4).

Tabella 4
International Neuroblastoma Risk Group Staging System (INRGSS)


Stadio L1
: fattori di rischio radiologici assenti: tumore localizzato che non coinvolge strutture vitali (così come definite dalla lista dei IDRF) e confinato ad un compartimento corporeo
Stadio L2: tumore locoregionale con uno o più IDRF
Stadio M: malattia con metastasi a distanza (eccetto casi descritti come Stadio MS)
Stadio MS: malattia metastatica in bambini di età inferiore a 18 mesi, con metastasi limitate a cute, fegato e/o midollo osseo (il coinvolgimento midollare deve essere limitato a meno del 10% del totale delle cellule nucleate su striscio o biopsia)

5. PROGNOSI

Diversi gruppi internazionali hanno sviluppato un modello di stratificazione dei pazienti per fattori di rischio sulla base dei quali pianificare le cure (Maris 2005).  Caratteristiche biologiche sono state aggiunte alle differenti caratteristiche cliniche e oggi i più importanti fattori di rischio includono età, stadio e amplificazione di N-MYC. Questi parametri definiscono almeno due pattern di malattia. Il primo è il neuroblastoma che origina nei primi mesi di vita: questi pazienti mostrano una regressione spontanea della malattia o hanno comunque una sopravvivenza eccellente con un trattamento minimo, purché il tumore non sia N-MYC amplificato  (Fritsch 2004; De Bernardi 2009).

Al contrario, un outcome sfavorevole è atteso in bambini con tumori N-MYC amplificati o metastatici e un’ età alla diagnosi superiore a 18 mesi (De Bernardi 2003; Canete 2009; Caron 2005). Tra questi due gruppi estremi c’ è un gruppo intermedio con caratteristiche “intermedie”. Fattori prognostici addizionali, tra cui la classificazione istopatologica, la ploidia del tumore, le anomalie cromosomiche (incluse perdita di 1q e aumento di 17q), possono aiutare in una miglior definizione della prognosi e conseguentemente permettere al medico di adottare diverse strategie terapeutiche specifiche per questo gruppo di pazienti. L’ International Neuroblastoma Risk Group (INRG) Task Force ha sviluppato un sistema di classificazione chiamato International Neuroblastoma Risk Group Consensus Pretreatment Classification Schema per stabilire un approccio condiviso per la stratificazione del rischio pre-trattamento, con un livello di evidenza di tipo C (Cohn 2009) (Tabella 5).

Tabella 5 - International Neuroblastoma Risk Group Consensus Pretreatment Classification Schema

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Il neuroblastoma negli adolescenti e negli adulti è molto raro: in questi pazienti ha una diversa evoluzione. L’ assenza di malattia metastatica alla diagnosi è la presentazione più frequente, ed è molto raramente associata ad amplificazione di N-MYC. In ogni caso, nonostante si tratti di una malattia relativamente a lenta evoluzione, insorgono frequentemente recidive locali multiple o metastasi, ad esito fatale (Conte 2006).

6. TRATTAMENTO

6.1 Dati generali

Il trattamento del neuroblastoma consiste di chemioterapia (a dosi convenzionali o a dosi mieloablative), chirurgia, radioterapia e derivati della vitamina A, con un livello di evidenza 1. Sono in via di sperimentazione approcci immunologici, tra cui gli anticorpi anti-disialoganglioside 2 (anti-GD2) combinati o meno con citochine (GM-CSF, IL-2), il trapianto di cellule staminali allogeniche, e trattamenti con nuovi agenti chemioterapici (Caron 2005; Brodeur 2006; Modak 2007; Maris 2007) .

6.1.1 Chirurgia

La chirurgia ha un ruolo sia nella diagnosi sia nel trattamento. Gli obiettivi sono definire la diagnosi, acquisire tessuto tumorale per studi biologici e resecare il tumore con il minimo di morbilità. Quando le caratteristiche anatomiche (sede, dimensioni, rapporti con le strutture circostanti, presenza di una pseudo-capsula) indicano che la resezione chirurgica è fattibile, la chirurgia è il trattamento di scelta per pazienti con malattia localizzata, con un livello di evidenza 3.
I criteri radiologici per una resezione sicura sono stati stabiliti da un comitato internazionale di chirurghi e radiologi che ha identificato i fattori di rischio chirurgico tramite TAC o RMN (Cecchetto 2005). Quando siano presenti fattori di rischio chirurgico, si rende obbligatoria la chemioterapia pre-operatoria al fine di ottenere una riduzione del tumore, con un livello di evidenza di tipo C . Poiché il neuroblastoma ha un elevato tropismo per i vasi linfatici e i linfonodi, è importante eseguire l’ esplorazione chirurgica dei linfonodi locoregionali, specialmente per le localizzazioni addominali e pelviche. Per le localizzazioni paravertebrali con infiltrazione del canale midollare attraverso i forami intervertebrali, la laminectomia è indicata solo in casi selezionati con sintomi neurologici. Infatti la chemioterapia può condurre a rapida riduzione del volume del tumore e della compressione sul midollo spinale, con un livello di evidenza 3 (De Bernardi 2005).
Contrariamente al suo ruolo centrale nella malattia localizzata, la chirurgia occupa un ruolo controverso nella malattia metastatica (Caron 2005; Wolden 2000). Considerando l’ elevata incidenza di recidive locali, nella maggior parte dei protocolli terapeutici l’ indicazione è la resezione del tumore primitivo dopo l’ induzione della remissione delle metastasi, con un livello di evidenza di tipo R (La Quaglia 2004; Matthay 2009).

6.1.2 Chemioterapia

La chemioterapia riveste un ruolo importante nel trattamento del neuroblastoma, poiché la maggior parte dei pazienti si presenta alla diagnosi con malattia metastatica o localmente avanzata e necessita perciò di trattamento sistemico. Gli agenti alchilanti (ciclofosfamide, ifosfamide, busulfano, melphalan), gli analoghi del platino (cisplatino e carboplatino), la vincristina, le epipodofillotossine (VP16, VM26) e le antracicline (doxorubicina) hanno un’ attività ed un’ efficacia ben note sul neuroblastoma e sono considerati opzioni standard. Negli ultimi anni altri agenti come topotecan, irinotecan o temozolomide si sono dimostrati efficaci, con un livello di evidenza 3 , e ulteriori combinazioni sperimentali comprendenti tali farmaci sono attualmente sottoposte a studi di fase II  (Garaventa 2003; Rubie 2006; Wagner 2009).

6.1.3 Radioterapia

Il neuroblastoma è un tumore radiosensibile; le dosi efficaci sono comprese tra 15 Gy e 32 Gy (con frazioni tra 150 cGy e 400 cGy) a seconda della sede, del volume tumorale e dell’ età del paziente.
Il ruolo della radioterapia ad irraggiamento esterno è sotto continua revisione, in relazione all’ identificazione di fattori clinici e biologici che ne limitino l’ utilizzo in pazienti a basso rischio. La mancanza di studi randomizzati sul contributo della radioterapia ostacola valutazioni corrette dell’ impatto di questa modalità di trattamento sull’ outcome clinico. L’ orientamento attuale è la somministrazione di radioterapia, in combinazione o non con la chirurgia per il trattamento della sede del tumore primitivo in pazienti con amplificazione di N-MYC, o in Stadio 4, o in Stadio 3 con fattori prognostici biologici o istologici sfavorevoli, con un livello di evidenza 3 (Haas-Kogan 2003; Matthay 2009; Gatcombe 2009; Laprie 2004; Park 2009). Inoltre la radioterapia è impiegata largamente e con successo a scopo antalgico in fase palliativa, con un livello di evidenza di tipo C (Brodeur 2006).
Un altro approccio radiologico è la terapia radiometabolica con I-131 veicolato a benzilguanidina, un analogo della noradrenalina che viene incorporato nei granuli secretori delle cellule del neuroblastoma. Problemi dosimetrici, insieme con la captazione non omogenea dell’ I-MIBG nel tumore dovuta all’ eterogeneità di composizione e la tossicità hanno limitato l’ utilizzo di questo approccio terapeutico a centri selezionati. Alcuni gruppi hanno utilizzato la terapia radio-metabolica come trattamento di prima linea, ma i risultati a lungo termine non sono favorevoli; altri approcci che includono la terapia radiometabolica con I-MIBG nella fase di condizionamento precedente il trapianto di cellule staminali emopoietiche o come terapia di consolidamento sono in fase di studio (Mastrangelo 2001; Garaventa 1999; Matthay 2009).

6.2 Strategia terapeutica

Il trattamento è attualmente determinato sulla base di tre parametri: stadio, età e caratteristiche biologiche della malattia, con un livello di evidenza di tipo C (Brodeur 2006).
Pazienti di età alla diagnosi inferiore a 18 mesi hanno un outcome significativamente migliore rispetto ai bambini più grandi e alcuni vanno incontro a regressione spontanea della malattia (specialmente quelli con tumori surrenalici congeniti e quelli con malattia in Stadio 4S). Per queste ragioni in casi selezionati di neonati o bambini sotto l’anno di età può essere appropriata l’adozione di un regime di stretta sorveglianza clinica e radiologica, procedendo all’ intervento chirurgico solo dopo diversi mesi di osservazione quando la remissione spontanea del tumore non si sia verificata, con un con un livello di evidenza 3.. Qualora poi si renda necessario un trattamento sistemico, è stato dimostrato che risultati eccellenti si raggiungono con programmi terapeutici meno intensi di quelli usati con bambini più grandi, con un livello di evidenza 3.
Lo stato di N-MYC nel tumore è un criterio accettato per la definizione del rischio: quando N-MYC è amplificato programmi terapeutici intensivi sperimentali sono lo standard, a prescindere dallo stadio e dall’ età del paziente, con un livello di evidenza di tipo C. Per altri trials cooperativi attualmente in corso, possono essere importanti anche altri parametri –  come la classificazione INPC, la delezione di 1p e altre anomalie cromosomiche – che al momento devono essere considerati sperimentali.

6.2.1 Trattamento per la malattia non metastatica e resecabile

In tutti i casi in cui i fattori di rischio definiti dai criteri riportati nella sezione 4 siano assenti, la resezione chirurgica è efficace, con un livello di evidenza 3. Se le indagini biochimiche riferiscono l’ assenza di amplificazione di N-MYC la resezione chirurgica ha un’ elevata probabilità di riuscita, considerando una sopravvivenza libera da eventi a 5 anni >95% per tumori resecati completamente e >85% per tumori resecati parzialmente (De Bernardi 2008). Raramente i pazienti hanno uno Stadio 2 localizzato e amplificazione di N-MYC, nel qual caso vanno trattati con chemio- e radioterapia, con un livello di evidenza 3.

6.2.2 Trattamento per la malattia localmente avanzata non resecabile

Poiché la resezione completa del tumore è l’ obiettivo principale, la chirurgia non andrebbe affrontata prima di un trattamento citoriduttivo in pazienti con rischio chirurgico alto,  con un livello di evidenza 3.
La chemioterapia pre-chirurgica programmata può basarsi su diverse combinazioni di ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina, platino-derivati ed etoposide. L’ intento della chemioterapia, somministrata prima dell’ operazione (usualmente per un periodo di circa quattro mesi), è quello di ottenere la riduzione del tumore al fine di eseguire una resezione completa con il minimo rischio di morbilità (Modak 2009). Nei casi di resezione incompleta l’ opportunità di somministrare radioterapia alla dose di 21-30 Gy va considerata tenendo presente l’ età del paziente e la sede della malattia residua. In ogni caso il contributo di questo tipo di radioterapia nel controllo della malattia non è ancora del tutto stabilito,  con un livello di evidenza di tipo C (Caron 2005).

6.2.3 Trattamento della malattia avanzata o N-MYC amplificata

La prognosi per i bambini con malattia metastatica è severa, con l’ eccezione dei  bambini senza amplificazione di N-MYC più piccoli (sotto l’anno di età) (De Bernardi 2009). La sopravvivenza complessiva a cinque anni è intorno al 30% (Caron 2005).
In questo quadro complessivo, i più recenti studi internazionali in corso hanno utilizzato trattamenti altamente intensivi, tra cui la polichemioterapia intensiva è il trattamento predominante. La combinazione di diversi farmaci risulta in un tasso di risposte obiettive intorno al 70%; in ogni caso la percentuale di sopravvivenza a lungo termine è tuttora insoddisfacente (Pearson 2008 De Bernardi 2003; Maris 2007). Il trial condotto tra il 1991 e il 1996 dal Children Oncology Group rappresenta il riferimento  per gli schemi di trattamento della maggioranza degli studi di fase II o III in tutto il mondo, e consisteva nell’ induzione della remissione con chemioterapia ad alta intensità, trattamento locale nella sede del tumore primitivo con chirurgia e/o radioterapia, trattamento mieloablativo con reinfusione di cellule staminali emopoietiche autologhe e infine terapia di mantenimento con  acido 13-cis-retinoico (Matthay 2009; Caron 2005). Gli studi in corso stanno esplorando l’ efficacia di nuove combinazioni sperimentali di farmaci nella fase di induzione, nuovi programmi con singolo o doppio trapianto autologo o allogenico nella fase di consolidamento, nuovi schemi di mantenimento per la fase di remissione e combinazioni di immunoterapia con l’ acido 13-cis-retinoico.

7. FOLLOW-UP E SEQUELE A DISTANZA

La recidiva avviene in genere entro due anni dal termine del trattamento in pazienti con malattia metastatica, o dopo l’ intervento chirurgico in pazienti con malattia localizzata. Qualsiasi segno o sintomo indicativo della presenza di ulteriore malattia localizzata o metastatica va valutato tramite esame obiettivo, dosaggio delle catecolamine urinarie, esame emocromocitometrico completo e valutazione radiologica (ecografica o radiografica, a seconda del sito di insorgenza) della sede del tumore primitivo. Si consiglia di eseguire visite di controllo ogni 2-3 mesi durante il primo anno, ogni 4 mesi durante il secondo e successivamente ogni 6 mesi fino al quinto anno dopo il termine del trattamento. In pazienti in Stadio 4 la recidiva coinvolge in genere sedi metastatiche, perciò una scintigrafia con I-MIBG e una valutazione del midollo osseo vengono eseguite ogni 6 mesi nei primi due anni di follow-up, con un livello di evidenza di tipo C (Brodeur 2006). La valutazione della presenza di malattia minima residua con immunocitochimica, PCR su midollo osseo, sangue periferico e prodotti di aferesi  rappresenta a tutt’oggi una procedura sperimentale, il cui utilizzo per decisioni cliniche nei protocolli terapeutici va validato dagli studi attualmente  in corso (Corrias 2004).
Recidive tardive dopo oltre 5 anni sono rare ma non eccezionali. Per questa ragione l’ instaurarsi di sintomi anche a molti anni dalla diagnosi va attentamente valutato. Oltre a ciò, poiché il trattamento intensivo utilizzato per pazienti con malattia metastatica è tossico, un programma di follow-up clinico a lungo termine per tali pazienti è auspicabile. Questi programmi devono essere attentamente delineati, considerando l’ impatto sulla fertilità, sull’assetto ormonale (soprattutto sulla funzione tiroidea) e sulla funzionalità d’ organo, in particolare renale e cardiaca (Flandin 2006; Brodeur 2006). Per coloro che sopravvivono a lungo termine, va tenuto presente l’ alto rischio di tumori secondari, specialmente per coloro che hanno ricevuto irradiazioni total-body, terapia radiometabolica o terapia mieloablativa con agenti alchilanti o epipodofillotossine ad alte dosi (Garaventa 1999; Brodeur 2006).

INDICE

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Dr. Maria Rita Castellani (Author)
Fondazione IRCCS “Istituto Nazionale dei Tumori” – Milan, Italy
mail: mariarita.castellani@istitutotumori.mi.it

Dr. Paola Collini (Author)
Fondazione IRCCS “Istituto Nazionale dei Tumori” – Milan, Italy
mail: paola.collini@istitutotumori.mi.it

Dr. Bruno De Bernardi (Reviewer)
Istituto G. Gaslini – Genoa, Italy
mail: brunodebernardi@ospedale-gaslini.ge.it

Dr. Claudio Gambini (Author)
Istituto G. Gaslini – Genoa, Italy
mail: claudiogambini@ospedale-gaslini.ge.it

Dr. Lorenza Gandola (Author)
Fondazione IRCCS “Istituto Nazionale dei Tumori” – Milan, Italy
mail: lorenza.gandola@istitutotumori.mi.it

Dr. Alberto Garaventa (Author)
Istituto G. Gaslini – Genoa, Italy
mail: albertogaraventa@ospedale-gaslini.ge.it

Dr. Roberto Luksch (Editor and Author)
Fondazione IRCCS “Istituto Nazionale dei Tumori” – Milan, Italy
mail: roberto.luksch@istitutotumori.mi.it

Dr. Luigi Piva (Author)
Fondazione IRCCS “Istituto Nazionale dei Tumori” – Milan, Italy
mail: luigi.piva@istitutotumori.mi.it

Dr. Marta Podda (Author)
Fondazione IRCCS “Istituto Nazionale dei Tumori” – Milan, Italy
mail: marta.podda@istitutotumori.mi.it

Dr. Angela Sementa (Author)
Istituto G. Gaslini – Genoa, Italy
mail: angelasementa@ospedale-gaslini.ge.itDr. Gianpaolo Tonini (Author)
National Cancer Institute – Genoa, Italy
mail: gianpaolotonini@istge.it

Tradotto da

Marco Vajna de Pava (Traduttore)
e-mail: marcovajna@libero.it

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