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Terapia del dolore

1.1 INFORMAZIONI GENERALI

1.1 Introduzione

Ogni anno il dolore oncologico colpisce 9 milioni di pazienti in tutto il mondo Bonica 1990). Secondo le proiezioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità OMS), entro il 2021 si registreranno 15 milioni di nuove diagnosi di tumore, con 9 milioni di decessi per tale patologia. Questi dati suggeriscono che il dolore correlato al cancro può rappresentare un serio problema di salute pubblica a livello mondiale. Il dolore da cancro, in ogni stadio di malattia, ha un’incidenza pari al 51% dei casi, che può aumentare al 74% negli stadi avanzati e terminali di malattia Daut 1982). Negli stadi avanzati, l’intensità del dolore varia da moderata a severa nel 40-50% dei pazienti, mentre nel 25-30% dei casi il dolore è severo o grave. La maggior parte dei pazienti con tumore in stadio avanzato lamenta almeno due tipi di dolore correlato alla patologia neoplastica, derivante da una molteplicità di eziologie Hearn 2003; O’Mahony 2003). Il 69% dei pazienti valuta il proprio dolore tanto più severo quanto più compromette le proprie abilità funzionali Larue 1995). Secondo l’Associazione Inetrnazionale per lo Studio del Dolore IASP), il dolore è “un’esperienza sensoriale o emotiva spiacevole che deriva da un danno reale o potenziale a un tessuto, ovvero descritta in termini di un tale danno ” IASP 1979; IASP 1986). Il dolore è sia una sensazione consapevolezza cosciente di uno stimolo nocivo), sia un’esperienza emotiva un’intensa sensazione spiacevole che sfocia in modelli di reazioni comportamentali). Il dolore è sempre una sensazione soggettiva; è quello che il paziente definisce come tale IASP 1979; IASP 1986) e può essere determinata da componenti di tipo emotivo, sociale e spirituale Quill 2000), e per questo viene definito “dolore totale”. La percezione dell’intensità del dolore non è proporzionale al tipo o all’estensione del danno tissutale, bensì dipende dall’interazione tra impulsi nocicettivi e non-nocicettivi lungo il sistema ascendente, così come dipende dall’attivazione dei sistemi discendenti inibitori del dolore. Il dolore oncologico può essere acuto, cronico, episodico o intermittente Bonica 1990) Tabella 1). Sotto il profilo fisiopatologico, il dolore può essere classificato come nocicettivo somatico e viscerale), neuropatico centrale, periferico, simpatico), idiopatico o psicogeno Patt 1993; Fields 1994).

Nella Tabella 2 sono riportati i descrittori semantici del dolore neuropatico secondo la IASP IASP 1986). Nei pazienti oncologici, il dolore è correlato in modo diretto alla neoplasia nel 78-80% dei casi, alle terapie anti-neoplastiche nel 15-19% dei casi, mentre è indipendente dalla malattia e dai trattamenti nel 3-5% dei casi Foley 2004). Quest’ultimo tipo di dolore riconosce una molteplicità di possibili cause, quali lo stato di debilitazione del paziente, il decubito nocicettivo), o la nevralgia post-erpetica neuropatico – periferico e centrale). Inoltre, il dolore può anche essere una conseguenza delle procedure diagnostiche utilizzate per i pazienti oncologici. Sono, infatti, state riconosciute e descritte diverse sindromi da dolore oncologico acuto e cronico Tabella 3) Foley 2004; Reddy 2006). L’appropriata valutazione del dolore è fondamentale ai fini di un trattamento efficace e individualizzato. Infatti, una stima inopportuna del dolore costituisce l’ostacolo maggiore per un approccio terapeutico efficace al paziente oncologico Von Roenn 1993). Data la soggettività della percezione dolorosa, una misurazione oggettiva del dolore è impossibile. Diversi strumenti sono stati impiegati per misurare l’intensità del dolore Caraceni 2002). La Tabella 4 illustra le linee guida per una corretta valutazione del paziente affetto da dolore.

Tabella 1 CLASSIFICAZIONE TEMPORALE DEL DOLORE

DOLORE ACUTO: insorge a seguito di una lesione e generalmente cessa con la guarigione della causa che lo ha innescato. La sua insorgenza è temporalmente definita e la durata è limitata e prevedibile. E’ spesso associato a segni fisici oggettivi dell’attività del sistema nervoso autonomo. Il dolore acuto può anche indicare la progressione della malattia ed è spesso accompagnato da ansia.
DOLORE CRONICO: il dolore cronico è dovuto alla progressione di malattia e raramente è accompagnato da segni di iperattività del sistema nervoso simpatico; la sede e l’intensità variano nel tempo. Il dolore cronico può essere accompagnato da modificazioni della personalità, dello stile di vita, delle abilità funzionali e da segni e sintomi depressivi. Il dolore cronico con episodi di riacutizzazione per es. “breakthrough pain”) costituisce probabilmente il quadro più comunemente osservato nei pazienti con dolore oncologico in atto. Ciò indica la necessità di modifiche intermittenti della terapia somministrata. Inoltre, la comparsa di dolore acuto, o la progressione di un dolore cronico precedentemente stabile, è indice di una modificazione della lesione organica, che spesso richiede una rivalutazione clinica.

IL BREAKTHROUGH PAIN DOLORE EPISODICO): é definito come un aumento transitorio improvviso del dolore di intensità severa o grave in pazienti già trattati con farmaci analgesici. Si manifesta nel 63-89% dei pazienti oncologici range 19-95%) con una durata mediana di 30 minuti range da 1 a 240 min). Le cause più frequenti di breakthrough pain sono le seguenti: un’insufficiente quantità di oppiacei assunti a intervalli regolari; distensione gastrica; un dolore incidentale dovuto ad un movimento, alla deglutizione o ad un accesso di tosse; l’intensificazione di un dolore neuropatico o l’insorgenza di altre tipologie di dolore. L’approccio terapeutico più comune consiste nella somministrazione di una dose di salvataggio di un oppiaceo, equivalente a 5-10% del dosaggio giornaliero, in concomitanza con la posologia regolarmente prevista.
DOLORE INTERMITTENTE: è un dolore imprevedibile sia per l’insorgenza sia per la durata. La somministrazione di oppiacei nell’intero arco delle 24 ore non è sufficiente a raggiungere l’analgesia durante questi episodi dolorifici e la sedazione solitamente sopraggiunge durante gli intervalli liberi dal dolore. La terapia del dolore intermittente consiste in genere nella somministrazione al bisogno di un oppiaceo a rapido onset e breve durata.

Tabella 2 Descrittori semantici del dolore neuropatico IASP 1979; IASP 1986)

Allodinia: dolore causato da uno stimolo che normalmente non provoca dolore
Causalgia: costante sensazione dolorosa di bruciore, allodinia e iperpatia in successione oppure lesione traumatica nervosa; spesso intercorrono disturbi delle funzioni delle fibre vasomotrici, come pure, in fasi successive, altri disturbi fino al trofismo
Dolore centrale: dolore associato a una lesione del sistema nervoso centrale
Disestesia: spiacevole sensazione simile a di formicolio, puntura o bruciore, spontaneo o provocato Iperestesia: aumentata sensibilità a stimoli specifici Iperalgesia: aumentata risposta ad uno stimolo che è normalmente doloroso
Iperpatia: sindrome dolorosa caratterizzata da un’aumentata risposta ad uno stimolo, specie se ripetuto
Parestesia: anormale sensazione, spontanea o evocata.

Tabella 3. Sindromi da dolore cronico in pazienti oncologici
1. Dolore dovuto a coinvolgimento diretto
A. Invasione tumorale ossea:
Dolore osseo multifocale o generalizzato
Sindrome dolorosa dell’osso pelvico e dell’anca
Metastasi della base cranica Metastasi vertebrali
Sindrome orbitale Sindrome atlanto-assiale
Sindrome parasellare Sindrome della giunzione cervico-toracica C7-T1)
Sindrome della fossa cranica media Sindrome da zona di transizione dorso-lombare T12-L1)
Sindrome del forame giugulare Sindrome sacrale
Sindrome del clivo
Sindrome del seno sfenoidale
Sindrome del seno cavernoso
Sindrome del condilo occipitale
Frattura dell’odontoide e distruzione del tratto atlanto-assiale
Rachialgia e compressione epidurale
B. Invasione tumorale nervosa: Sindrome compressiva nervosa periferica
Massa paraspinale Massa nella parete toracica
Massa retroperitoneale Mononeuropatia dolorosa
Plessopatie cervicale, brachiale,
lombare, sacrale
Polineuropatia dolorosa
Radicolopatia dolorosa
Compressione epidurale e midollare Metastasi leptomeningee
C. Invasione tumorale viscerale
D. Invasione tumorale vascolare
E. Invasione tumorale delle membrane mucose
2. Dolore derivante da terapia
Sindrome dolorosa post-operatoria Sindrome dolorosa post-chemioterapia
Post-toracotomia Mucosite
Pseudoreumatismo da steroidi Neuropatia periferica cronica
tossica, paraneoplastica)
Post-mastectomia Necrosi asettica della testa del femore o dell’omero
Post-resezione cervicale radicale Plessopatia
Sindrome da dolore “fantasma”
dolore ad arti, seno, ano, vescica)
Fenomeno di Raynaud
mialgia del pavimento pelvico post-operatoria
Dolore del moncone
Sindrome dolorosa post-operatoria della spalla congelata
Sindrome dolorosa post-radiante
Mielopatia post-radiante Mucosite
Necrosi ossea Tumori radio-indotti del nervo periferico
Fibrosi del plesso brachiale o lombosacrale
or lumbosacral plexus
Enterite e proctite
Sindrome da bruciore perineale
Dolore cronico associato a terapia ormonale
Ginecomastia con terapia ormonale per tumore prostatico
3. Dolore direttamente correlato o non correlato a neoplasia tumorale
Sindrome paraneoplastica
Sindrome da dolore miofacciale
Neuralgia posterpetica
Debilitazione, stitichezza, piaghe da decubito, spasmi rettali o vescicali, distensione gastrica
Osteoporosi

Tabella 4. Linee guida per una corretta valutazione dei pazienti con dolore

VALUTARE E RIVALUTARE IL DOLORE

  • Insorgenza, tipo, sede, durata, intensità, sollievo e caratteristiche temporali del dolore
  • la presenza di fattori “trigger” e segni e sintomi associati al dolore
  • l’uso di analgesici, loro efficacia e tollerabilità

VALUTARE E RIVALUTARE IL PAZIENTE

  • la situazione clinica attraverso un esame obiettivo completo/specifico e accertamenti specifici radiologici e/o biochimici
  • la presenza di eventuali interferenze del dolore con: attività quotidiana, lavoro, vita sociale, ritmo sonno-veglia, appetito, sessualita’ e stato dell’umore
  • la presenza di un “cargiver”, lo stato psicologico, il grado di consapevolezza della malattia, ansia, depressione ed ideazioni suicidali, condizioni sociali, qualita’ di vita, bisogni spirituali
  • presenza ed intensità di segni, sintomi fisici e/o emozionali associati a sindromi dolorose da cancro
  • stato funzionale
  • presenza di oppiofobia

VALUTARE E RIVALUTARE LA PROPRIA ABILITA’ COMUNICATIVA CON PAZIENTE E FAMIGLIA

  • -dedicare tempo a paziente e famiglia per capirne i bisogni

2. TRATTAMENTO

2.1 Strategia del trattamento analgesico

Nel 1986 l’Organizzazione Mondiale della Sanità OMS) ha pubblicato le linee guida per il trattamento del dolore oncologico, codificate secondo una scala analgesica a 3 gradini WHO 1986) e le raccomandazioni pratiche Box 1). Queste linee guida costituiscono un algoritmo per un approccio farmacologico sequenziale al trattamento, a seconda dell’intensità del dolore, così come viene riportato dal paziente. I farmaci non oppiacei, quali i FANS o il paracetamolo, sono raccomandati per il trattamento del dolore di intensità lieve, con l’aumentare dell’intensità del dolore si passa, successivamente, all’utilizzo degli oppiacei. Questi ultimi sono classificati a seconda della loro efficacia nel controllo di un dolore di intensità da lieve a moderata p.e. codeina, tramadolo, dextropropoxifene, diidrocodeina) e da moderata a severa morfina, metadone, ossicodone, buprenorfina, idromorfone, fentanil, diamorfina) WHO 1996). I farmaci adiuvanti sono una classe di co-analgesici da somministrare in associazione con oppiacei in alcune sindromi dolorose. La scala analgesica OMS a 3 gradini rimane il modello clinico di riferimento per il trattamento del dolore. Le sue applicazioni cliniche devono essere impiegate solo dopo una valutazione completa e complessiva, basata sulle esigenze del singolo paziente. La corretta applicazione delle linee guida OMS consente ad una percentuale prossima al 90% dei pazienti di trovare sollievo al proprio dolore, a prescindere dai trattamenti intrapresi e dall’ambiente sociale e culturale Ventafridda 1987; Grond 1991; Zech 1995; Mercadante 1999; NCI 1990; EWGEAPC 1996; Hanks 2001; Jacox 1994). Questo approccio farmacologico costituisce la terapia standard per i pazienti affetti da dolore oncologico, con un livello di evidenza di tipo C. Solo nel caso in cui tale approccio risulti inefficace, sono raccomandate sia la somministrazione spinale di farmaci analgesici oppiacei che l’applicazione di procedure neuroinvasive.

Box 1 Un’efficace terapia analgesica deve:

  • Prevenire la comparsa del dolore: a tale scopo i farmaci non vengono somministrati “a richiesta”, bensì “a intervalli prefissati” by the clock), in considerazione dei seguenti parametri: emivita, biodisponibilità e durata di azione dei diversi farmaci;
  • Essere semplice da somministrare e quindi di facile utilizzo per il paziente stesso e per la sua famiglia, soprattutto quando il paziente segue la terapia nel suo domicilio. La somministrazione orale sembra la procedura che meglio risponde a tali criteri e, se ben tollerata, deve essere la via di somministrazione elettiva;
  • Essere individualizzata: il dosaggio, la tipologia e la via di somministrazione devono essere scelti in base alle esigenze del singolo paziente. Il controllo individualizzato del dolore deve tenere in considerazione lo stadio di malattia, le condizioni generali, eventuali patologie coesistenti, le caratteristiche del dolore, lo stato psicologico e culturale del paziente.

2.2 Trattamento del dolore lieve

2.2.1 Farmaci non oppiacei
Aspirina, paracetamolo acetaminofene) e i farmaci anti-infiammatori non steroidei FANS), somministrati come analgesico singolo, costituiscono il primo gradino della scala analgesica OMS e sono raccomandati come unico trattamento in caso di dolore lieve. Questi farmaci possono anche essere combinati ad oppiacei in caso di dolore di intensità da moderata a severa o nel controllo del dolore grave. Una metanalisi di studi clinici randomizzati controllati pubblicati ha dimostrato che una singola dose di FANS ha una maggiore efficacia rispetto al placebo, ed equivale approssimativamente ad una dose di 5-10 mg di morfina intramuscolare Eisenberg 1994), con un livello di evidenza 1. Il paracetamolo induce un effetto analgesico centrale Piletta 1991); la sua efficacia è risultata pari a quella dell’aspirina in alcuni studi clinici sulla somministrazione di farmaci in dose singola in pazienti affetti da dolore oncologico Beaver 1990). I FANS sono comunemente definiti analgesici “periferici”, nonostante ci sia una crescente evidenza del fatto che abbiano anche un’azione centrale o non esclusivamente prostaglandina-mediata Willer 1989; Fink 1982; Martini 1984; Zecca 1988). Il tetto massimo di dosaggio limita l’utilizzo dei FANS utilizzati come singolo agente per il dolore da lieve a moderato, ma consente un effetto analgesico additivo in combinazione con gli oppiacei nel trattamento del dolore più severo Ferrer-Brechner 1984). L’aggiunta di FANS e paracetamolo agli oppiacei ha un effetto sinergico tale che dosi più basse di oppiacei possono controllare il dolore con meno effetti collaterali Beaver 1984; Bjorkman 1993; Weingart 1985). Nessuno studio ha sinora fornito dati conclusivi sul farmaco non-oppiaceo più efficace nel controllo del dolore oncologico, così come restano anche da definire dosi e via di somministrazione in studi prospettici. L’elevata variabilità di risposta interindividuale ai diversi farmaci suggerisce che una pregressa esposizione positiva ad un particolare agente possa indicare l’efficacia di quel particolare farmaco anche nelle future somministrazioni Ventafridda 1990). Nella prassi clinica, l’impiago di soli FANS a scopo analgesico è indicata esclusivamente per periodi di 3-5 settimane, a causa della mancanza di efficacia e degli effetti collaterali prodotti dall’utilizzo cronico a piene dosi di tali farmaci Ventafridda 1987; Ventafridda 1980).

2.2.2 Analgesici oppiacei

Secondo l’OMS, gli analgesici oppiacei costituiscono l’approccio terapeutico principale nel trattamento del dolore oncologicoo. Gli oppiacei vengono utilizzati per il controllo del dolore da lieve a severo. L’effetto analgesico degli oppiacei è raggiunto attraverso l’interazione stereospecifica con i recettori collocati all’interno del sistema nervoso centrale SNC), a livello spinale o sovra spinale, all’esterno del SNC.

2.3 Trattamento del dolore lieve-moderato

Gli oppiacei “minori” più frequentemente impiegati sono codeina, diidrocodeina, tramadolo e dextropropoxifene OMS gradino II). Nessuna differenza significativa è stata rilevata tra l’efficacia dei soli farmaci non oppiacei, rispetto alla combinazione di questi con oppiacei “minori”, nell’ambito di una metanalisi di dati riportati da studi clinici randomizzati controllati Eisenberg 1994). Diversi sono, invece, i risultati ottenuti da Moore et al. Moore 1997) in una revisione sistematica di studi randomizzati controllati sul grado di analgesia raggiunto con singole dosi del solo paracetamolo, confrontato con l’associazione alla codeina nel controllo del dolore post-operatorio. L’aggiunta di 60 mg di codeina al paracetamolo ha notevolmente incrementato il grado di sollievo, anche con singole dosi orali. Studi non controllati dimostrano che l’efficacia del secondo gradino della scala OMS ha un limite temporale di 30-40 giorni per la maggior parte dei pazienti e che il passaggio a farmaci oppiacei “maggiori” è principalmente dovuto ad un’insufficiente analgesia raggiunta, piuttosto che ad effetti avversi Ventafridda 1987; De Conno 1991; Radbruch 1994; Mercadante 1992). In uno studio con 944 pazienti trattati con farmaci del secondo gradino della scala analgesica OMS, il 24% dei pazienti mostrava un beneficio anche a distanza di un mese dalla terapia, ma la percentuale è scesa al 4% dopo 90 giorni De Conno 1991). Questo studio ha valutato diversi farmaci, inclusi ossicodone a basse dosi e buprenorfina, che sono attualmente considerati farmaci indicati per il dolore di intensità da moderata a severa WHO 1986). Diversamente dal ruolo degli oppiacei “maggiori”, universalmente riconosciuti nel trattamento del dolore da moderato a severo, non c’è un consenso generale rispetto al ruolo degli oppiacei “minori” nel trattamento del dolore da lieve a moderato.

Gli aspetti controversi riguardo l’impiego dei farmaci del secondo gradino della scala analgesica OMS sono i seguenti 1) ci sono dati insufficienti sull’efficacia dei cosiddetti oppiacei “minori”; 2) ci sono pochi studi che dimostrino un reale vantaggio del loro utilizzo, rispetto all’utilizzo degli oppiacei “maggiori”; 3) I farmaci del secondo gradino sono spesso commercializzati in combinazione con un non-oppiaceo paracetamolo, aspirina o FANS), che ne limita la dose; 4) sono farmaci spesso costosi rispetto al beneficio garantito rapporto costo-beneficio). Il ruolo e l’utilità dei farmaci del secondo gradino della scale analgesica OMS costituiscono tematiche ampiamente dibattute da diversi Autori. Molti hanno suggerito l’abolizione dei farmaci del secondo gradino a favore dell’impiego più precoce di una terapia con morfina a basse dosi Eisenberg 1994; Brooks 1995; Freynhagen 1994). Nella prassi clinica quotidiana il quesito riguarda la reale differenza, in termini di grado di analgesia e tollerabilità, tra oppiacei “minori” e basse dosi di oppiacei “maggiori”, in caso di dolore lieve-moderato. La somministrazione orale di morfina a basse dosi costituisce un’opzione terapeutica affidabile in pazienti oncologici oppiacei-naïve Mercadante 2006). Maltoni et al. Maltoni 2005) hanno condotto uno studio prospettico randomizzato in pazienti oppiacei-naïve affetti da dolore lieve-moderato, allo scopo di valutare l’efficacia e la tollerabilità di due diversi approcci: il primo prevedeva l’impiego dei farmaci del secondo gradino della scala analgesica OMS, l’altro implicava, invece, il passaggio diretto dai farmaci del primo a quelli del terzo gradino. I risultati hanno indicato che il secondo approccio consente una riduzione del numero dei giorni con un’intensità del dolore e5 22.8 vs 28.6%, p=0.001) o con un’intensità e7 8.6 vs 11.2%, p=0.023); tuttavia, il passaggio diretto dai farmaci del primo gradino a quelli del terzo è anche associato ad un incremento dell’incidenza di complicanze anoressia e stipsi di grado III/IV).

2.4 Trattamento del dolore moderato-severo

Il Gruppo di Esperti dell’Associazione Europea per le Cure palliative EAPC) ha pubblicato nel 1996 le linee guida sull’utilizzo della morfina EWGEAPC 1996) e nel 2001 le raccomandazioni sull’utilizzo degli oppiacei alternativi Hanks 2001). Le vie di somministrazione degli oppiacei sono diverse Hanks 2001; Ripamonti 2006).

Morfina orale: é il farmaco di elezione nel controllo del dolore oncologico cronico da moderato a severo. Il Comitato di esperti dell’OMS ha introdotto la morfina come farmaco principale per il controllo del dolore e ha sottolineato con forza la necessità di rendere tale farmaco disponibile a livello mondiale WHO 1986; WHO 1996). La morfina è considerata il farmaco oppiaceo standard tra quelli presenti nel terzo gradino della scala analgesica dell’OMS WHO 1986; WHO 1996; Hanks 2004), che l’ha inserita nella propria Lista dei farmaci essenziali WHO 1999). L’efficacia della morfina orale in dosi ripetute può essere attribuita al ciclo enteroepatico e all’accumulo dei suoi metaboliti, soprattutto del morfina-6-glucuronide Hanks 1987; Portenoy 1992). Idealmente, sono richiesti due tipi di formulazione: a rilascio normale per la titolazione farmacologica della dose e per il “breakthrough pain”) e a rilascio modificato per il trattamento di mantenimento) Hanks 2001). La dose della morfina deve essere titolata su ciascun paziente e la dose iniziale deve essere determinata in base all’esperienza pregressa Hanks 2001). La somministrazione di compresse di morfina a rilascio lento modificato) viene effettuata ogni 12 ore; solo per il 10% dei pazienti è necessaria una somministrazione ogni 8 ore EWGEAPC 1996; Hanks 2001). In uno studio in doppio-cieco placebo-controllato crossover, l’efficacia analgesica e la sicurezza della morfina orale a rilascio normale NRM), somministrata ogni 4 ore, è stata comparata con la formulazione di morfina orale a rilascio modificato MRM), somministrata ogni12 ore Finn 1993). Le due opzioni hanno ottenuto un’efficacia analgesica simile e simili profili degli effetti collaterali nel trattamento del dolore cronico. Una revisione sistematica Cochrane sull’impiego della morfina orale ha analizzato 45 studi clinici randomizzati, che hanno coinvolto un totale di 3.061 pazienti, dimostrando un’incidenza degli effetti tossici inferiore al 4%; gli effetti tossici riscontrati con maggior frequenza sono stati nausea, stipsi e sonnolenza Wiffen 2007).

La morfina costituisce il farmaco oppiaceo d’elezione per il dolore oncologico da moderato a severo e la somministrazione orale é raccomandata come opzione standard, con un livello di evidenza 2. Nei casi in cui la somministrazione per via orale non sia possibile, l’alternativa è la somministrazione per via sottocutanea; per i pazienti in trattamento con dosi regolari di morfina, è preferibile il ricorso alla somministrazione sottocutanea continua. L’infusione per via endovenosaI di morfina deve essere considerata in tutti quei casi clinici in cui la somministrazione sottocutanea sia controindicata presenza di eritema, ascessi sterili, disordini della coagulazione, edema generalizzato) oppure nei pazienti già portatori di un catetere venoso Hanks Hanks 2001; Ripamonti 2006).
Metadone: é considerato una valida alternativa alla morfina orale nel controllo del dolore oncologico da moderato a severo. Il metadone è caratterizzato da un’ampia variabilità inter-individuale di natura farmacocinetica e da una rapida ed estesa fase di distribuzione emivita di 2-3 ore) seguita da una lenta fase di eliminazione emivita di eliminazione beta compresa tra 15 e 60 ore), che può causare problemi di accumulo in caso di dosi troppo elevate o di intervalli di dosaggio troppo brevi in un periodo prolungato. Ciò costituisce la ragione principale per la quale è richiesta una particolare attenzione nell’impiego di questo farmaco per il controllo del dolore oncologico cronico. Due studi prospettici randomizzati Ventafridda 1986; Mercadante 1998) hanno dimostrato un’efficacia analgesica ed effetti collaterali sovrapponibili per entrambi i farmaci, e hanno confermato l’ipotesi che, rispetto alla morfina, la somministrazione di metadone richiede dosi più basse. In uno studio in doppio cieco, Bruera et al. Bruera 2004) hanno confrontato metadone e morfina in prima linea nel trattamento del dolore oncologico: nonostante i dati interessanti ottenuti, il metadone non ha dimostrato alcuna superiorità rispetto alla morfina, in termini di efficacia analgesica e tollerabilità. Il metadone possiede il potenziale per il controllo del dolore nei casi che non rispondono alla terapia con morfina o altri oppiacei, perché il metadone mostra una cross-tolerance incompleta con altri analgesici agonisti µ-oppiacei Cherny 2001; Fitzgibbon 1997; Mercadante 2001; Ripamonti 2002). Inoltre, il metadone può essere utilizzato in sostituzione di altri oppiacei, nei casi in cui l’accumulo di metaboliti attivi causa effetti collaterali, quali mioclono, sedazione, confusione, nausea e vomito Cherny 2001; de Stoutz 1995). Nonostante morfina e metadone abbiano dimostrato approssimativamente la medesima efficacia analgesica dopo la somministrazione di una singola dose, nel passaggio da un oppiaceo al metadone, é raccomandata una riduzione della dose equianalgesica di un quarto fino ad un quinto Ripamonti 1998; Mercadante 1999).

Il metadone rappresenta un’efficace alternativa alla morfina orale, ma la sua somministrazione richiede una maggiore precauzione, rispetto ad altri oppiacei, a causa delle importanti differenze inter-individuali nella sua emivita plasmatica. Questa opzione è raccomandata con un livello di evidenza 1.

Idromorfone: è un oppiaceo semisintetico agonista puro dei recettori µ). La sua biodisponibilità media è del 50%, con somministrazione orale. Non viene generato alcun metabolita attivo, mentre il principale metabolita viene disattivato a livello epatico e successivamente eliminato attraverso il sistema urinario. La potenza analgesica dell’idromorfone é circa 5 volte con un range da 5 a 7,5) superiore alla morfina Quigley 2002). L’idromorfone può rappresentare una valida alternativa alla morfina in pazienti che richiedono alte dosi di morfina o che hanno scarsa analgesia ed effetti collaterali e scarsa compliance a somministrazioni ripetute giornaliere di oppiacei. L’idromorfone rappresenta un’efficace alternativa alla morfina orale ed è raccomandato, con un livello di evidenza 1.

Ossicodone: é un oppiaceo semisintetico derivato dalla tebaina, strutturalmente simile alla codeina. Tuttavia, l’ossicodone è 10 volte più potente della codeina e circa 2 volte più potente della morfina Beaver 1978; Glare 1993). L’ossicodone è un oppiaceo semisintetico un agonista puro dei recettori µ e k). E’ disponibile nella formulazione a lento rilascio e nella formulazione a rilascio immediato, quest’ultima in combinazione con paracetamolo. Una revisione sistematica Reid 2006) ha identificato 5 studi clinici randomizzati Kalso 1990; Mucci-Lorusso 1998; Bruera 1998; Hagen 1997; Heiskanen 1997), in cui l’efficacia dell’ossicodone a lento rilascio è stata confrontata direttamente con l’efficacia di altri oppiacei nel controllo del dolore oncologico: in 4 studi l’ossicodone è stato confrontato con la morfina orale, ed in 1 con l’idromorfone. Questi 5 studi, di durata variabile da 6 a 18 giorni, hanno coinvolto casistiche comprese tra 20 e 101 pazienti. I risultati di 4 di questi 5 studi clinici sono stati combinati in una metanalisi Reid 2006), che non ha evidenziato alcuna differenza statisticamente significativa, in termini di efficacia e tollerabilità, tra ossicodone e morfina, e tra ossicodone e idromorfone. E’ necessario sottolineare che le ridotte dimensioni e i limiti temporali di questi studi non consentono di trarre alcun dato conclusivo. Non sono ad oggi disponibili studi clinici randomizzati di confrontino tra l’associazione ossicodone-paracetamolo e altri oppiacei sia del secondo che del terzo gradino OMS). Resta ancora da chiarire l’effettivo ruolo di tale associazione e quale sia in particolare il valore aggiunto del paracetamolo rispetto all’ossicodone da solo.

L’ossicodone costituisce una valida alternativa alla morfina orale ed è raccomandato, con un livello di evidenza 1.

Oppiacei transdermici
Tra i farmaci analgesici del III gradino OMS, il fentanil citrato, un potente oppiaceo sintetico, particolarmente indicato per la somministrazione transdermica, e noto per la sua efficacia nella terapia del dolore, è stato ampiamente studiato. Nei casi di dolore oncologico stazionario, cronico, questa formulazione offre un’interessante alternativa alla morfina orale Gourlay 2001; Mystakidou 2004; Menten 2002; Radbruch 2004). Rispetto alla morfina orale, il fentanil transdermico TTS) sembra causare meno effetti collaterali a carico del tratto gastrointestinale, con particolare riferimento alla stipsi Muijsers 2001; Mystakidou 2003). Naturalmente, questa formulazione è controindicata durante la fase di titolazione, o nel controllo del “breakthrough pain”. Il fentanil TTS è un’efficace alternativa alla morfina ed è raccomandato, con un livello di evidenza 1. L’agonista parziale, buprenorfina, é un altro candidato ideale per la somministrazione tramite cerotto transdermico Bohme 2002). Nella formulazione attualmente disponibile buprenorfina per via transdermica, TDS), questo farmaco é incorporato in un adesivo a matrice polimerica, dal quale viene rilasciato attraverso la cute. La Buprenorfina TDS é stata utilizzata e studiata meno rispetto al fentanil TTS. I dati disponibili suggeriscono una potenziale efficacia analgesica nel dolore cronico Sittl 2003). In pazienti nei quali un oppiaceo non abbia mostrato un’efficacia o una tollerabilità accettabili, l’impiego di un oppiaceo alternativo può dare beneficio, sebbene non siano ancora noti i meccanismi che sottendono a tale variabilità nella risposta ai diversi oppiacei Cherny 2001 ; Watanabe 1997; Hanks 1997; Cherny 1995). Secondo Bruera et al. Bruera 1998), i benefici del passaggio dall’impiego di un oppiaceo ad un altro sono più probabilmente correlati a sottili differenze farmacologiche che emergono quando viene introdotto un nuovo oppiaceo in sostituzione di quello che ha prodotto tossicità nel paziente, piuttosto che essere attribuibili a evidenti differenze nel profilo farmacologico in pazienti con un controllo del dolore stazionario. Tuttavia, molti aspetti devono ancora essere compresi, prima che si possano dirimere definitamente tali quesiti.
La somministrazione spinale epidurale, intratecale) di analgesici oppiacei in combinazione con un anestetico locale o clonidina, deve essere presa in considerazione nei pazienti con dolore non controllabile, dolore neuropatico Vainio 1988; Phan 2006) o con effetti collaterali intollerabili, nonostante la terapia con dosi ottimali di oppiacei sistemici e farmaci non-oppiacei Kalso 1996).

Secondo Zech et al. Zech 1995) e Hogan et al. Hogan 1984) soltanto l’1-2% dei pazienti necessita di una somministrazione spinale di oppiacei.

Fentanyl transmucosale OTFC)
L’OTFC é una formulazione in pastiglie orosolubili anche detto “lecca-lecca”), che consente un rilascio immediato del farmaco. L’effetto analgesico può essere ottenuto nell’arco di 5-10 minutes Fine 1998). Il 25% del farmaco viene assorbito dalla mucosa orale, il resto dal tratto intestinale. La biodisponibilità è di circa 50%, mentre l’emivita varia da 2,5 a 5 ore. Il suo impiego è limitato esclusivamente al trattamento del breakthrough pain in pazienti già in terapia di base con un oppiaceo maggiore per il dolore cronico da cancro Mercadante 2007). Nell’unica revisione sistematica disponibile sul breakthrough pain Zeppetella 2006) sono stati identificati 4 studi randomizzati sull’impiego di OTFC: due studi ne hanno valutato la dose ottimale titolazione), 1 ha confrontato questo farmaco con placebo e 1 134 pazienti), ha confrontato OTFC con morfina a rilascio immediato. Nell’ultimo studio citato Coluzzi 2001) OTFC é stato somministrato in pazienti oncologici già in terapia con un farmaco oppiaceo per il dolore cronico e con morfina a rilascio immediato, per il dolore acuto. Nei 14 giorni dello studio, OTFC ha dimostrato un’efficacia analgesica superiore dopo 15 minuti, rispetto alla morfina, consentendo una riduzione dell’intensità del dolore di un terzo nel 42% dei pazienti, mentre la morfina ha raggiunto un simile effetto solo nel 32% dei casi.
Il fentanil transmucosale è un trattamento efficace per il controllo del “breakthrough cancer pain” ed è raccomandato, con un livello di evidenza 1.

FARMACI ADIUVANTI
Se, da una parte, un’ampia gamma di farmaci adiuvanti ha evidenziato una potenziale efficacia analgesica, tale evidenza è, purtroppo, largamente aneddotica e scarsi sono gli studi clinici controllati condotti sinora su pazienti oncologici.
Gli antidepressivi triciclici amitriptilina, imipramina, desipramina) hanno dimostrato un’efficacia analgesica in diverse sindromi neuropatiche, soprattutto in caso di dolore con caratteristiche disestesiche e parestesiche. In alcuni studi controllati Tabella 5) sia l’amitriptlina che la desipramina si sono dimostrate efficaci nel trattamento della nevralgia post-erpetica Watson 1982; Kishore-Kumar 1990); la clomipramina e la nortriptilina hanno evidenziato efficacia analgesica nel trattamento del dolore centrale Panerai 1990); imipramina, clomipramina, desipramina e fluoxetina sono risultate efficaci nel controllo nel dolore da neuropatia diabetica Sindrup 1989; Sindrup 1990; Max 1992). Meno chiara è, invece, la loro efficacia nel trattamento del dolore neuropatico maligno. In uno studio controllato vs. placebo, condotto in pazienti oncologici terminali, la somministrazione di imipramina ha consentito la riduzione della quantità di morfina necessaria al controllo del dolore Walsh 1986). Uno studio clinico con antidepressivi triciclici è utile in caso di mancata risposta del dolore neuropatico alla terapia con analgesici oppiacei. Gli antidepressivi triciclici sono appropriati nel trattamento del dolore neuropatico e sono raccomandati, con un livello di evidenza 1.

Tabella 5. Antidepressivi/Antiepilettici nel dolore neuropatico
Tabella 5 ANTIDEPRESSIVI/ANTIEPILETTICI NEL DOLORE NEUROPATICO
Benefici Rischi
NEUROPATIA
DIABETICA
NEVRALGIA POSTERPETICA
ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI 8 RCT 283 paz) analizzati in una metanalisiBisogna trattare 3,5 pazienti per ridurre in uno di questi il dolore del 50% 3 RCT vs. placebo 108 paz) sintetizzati in due metanalisiBisogna trattare 2 pazienti per ridurre in uno di questi il dolore del 50% Sospensione del trattamento per intolleranza: 1 CASO SU 14Esiti avversi minori xerostomia, stipsi, disturbi visivi): 1 caso su 3
ANTIDEPRESSIVI
SSRI
3 RCT 162 paz) analizzati in una metanalisiNessuna differenza di efficacia rispetto al placebo Non esistono studi Sospensione del trattamento: 2/37 ptsGli studi non forniscono dati cumulabili sugli effetti avversi minori
CARBAMAZEPINA 1 RCT 30 paz)Bisogna trattare circa 3 pazienti per ottenere in uno di questi un miglioramento del dolore Non esistono studi
Esistono 3 RCT- tot 161 pazienti- nel trattamento della nevralgia trigeminale. Risultati: NNT=2.6; NNH=3.7)
Sonnolenza: 53% 16 pz su 30);
Vertigini: 40% 12 pz su 30)
Sospensione del trattamento: 10% 3 pz su 30)
FENITOINA 2 RCT ~ 52 paz)
Risultati contrastanti 1 RCT rileva differenze e l’altro no)
Non esistono studi Esiti avversi minori sonnolenza, disequilibrio, instabilità nella marcia): 1 caso su 3
GABAPENTINA 3 RCT 40- 28-165 paz)
2 RCT non rilevano differenze, 1 RCT di maggiori dimensioni mostra un miglioramento del dolore col farmaco,dopo 8 sett., vs placebo)
2 RCT 334 paz)
Il farmaco si e’ mostrato piu’ efficace del placebo dopo 7-8 sett a dosi comprese tra 1800 e 3600 mg/die
Esiti avversi minori :
sonnolenza
fino al 24%
vertigini fino al 33%
PREGABALIN 1 RCT, il farmaco testato per 8 sett vs placebo, ha mostrato riduzione del dolore rispetto a placebo di 1.5 punti utiliccando scala numeria 0-10) 2 RCT il farmaco testato per 8 sett vs placebo, ha mostrato riduzione del dolore rispetto a placebo di 1.5 punti utilizzando scala numeria 0-10) Eventi avversi: non gravi ma frequenti
Vertigini:
fino al 36%
Sonnolenza:fino al 25%
Edema periferico: fino al 19%

Corticosteroidi: vengono spesso prescritti a pazienti oncologici, nonostante la loro efficacia nel controllo del dolore sia stata dimostrata solo in un numero limitato di studi clinici Bruera 1985; Della Cuna 1989; Moertel 1974; Popiela 1989). Questi farmaci esercitano il proprio effetto riducendo l’edema peritumorale e i segni infiammatori che, a loro volta, alleviano lo stimolo nervoso periferico. Il desametazone si é dimostrato efficace per alleviare la compressione midollare metastatica Vecht 1989) e nel trattamento della cefalea correlata a ipertensione endocranica. I corticosteroidi costituiscono un’opzione terapeutica standard, con un livello di evidenza di tipo C.

Antiepilettici: carbamazepina, fenitoina, acido valproico, clonazepam, gabapentin sono tutti farmaci utilizzati nel trattamento del dolore neuropatico con una componente riportata come “trafittiva” o “lancinante”. Come riassunto nella Tabella 5, sono state riportate alcune esperienze cliniche relativamente all’impiego di questa categoria di farmaci nel trattamento del dolore neuropatico dovuto a diabete, fibrosi radio-indotta o da lesioni chirurgiche, herpes zoster e deafferentazione Swerdlow 1985; Rosemberg 1997; Rice 2001; Rowbotham 1998; Backonja 1998; Gorson 1999; Morello 1999; Dworkin 2003; Sabatowski 2004; Rosenstock 2004; Wiffen 2000; Nonino 2004; Alper 2002; Collins 2000; Challapalli 2005). Manca, tuttavia, un’evidenza chiara rispetto alla loro efficacia nel controllo del dolore neuropatico oncologico. Esiste un unico studio randomizzato, che include 121 pazienti Caraceni 2004), nel quale è stato valutato il ruolo di gabapentin nel trattamento del dolore neuropatico da cancro. Lo studio ha evidenziato una significativa differenza, in termini di intensità media del dolore, tra gabapentin score del dolore, 4.6) confrontato al placebo score del dolore, 5.4; P = .0250). Riguardo alla rilevazione di effetti collaterali, lo score relativo alla disestesia ha riportato una significativa differenza P = .0077). Il gabapentin sembra potenziare l’efficacia analgesica nei pazienti oncologici affetti da dolore neuropatico, già trattati con farmaci oppiacei. La mancanza di un sufficiente numero di studi pubblicati con confronto diretto tra farmaci, non consente di determinare quale sia quello più effiace. Nel controllo del dolore neuropatico la carbamazepina é raccomandata, con un livello di evidenza 1.

Il gabapentin per il dolore neuropatico oncologico é raccomandato, con un livello di evidenza 2.

Anestetici locali: gli studi sull’efficacia della somministrazione endovenosa e sottocutanea di lidocaina in pazienti con dolore oncologico neuropatico hanno fornito risultati contraddittori Kastrup 1987; Bach 1990; Ferrante 1996; Galer 1993; Brose 1991; Elleman 1989; Bruera 1992). Una revisione Cochrane Challapalli 2005), che ha valutato il sollievo del dolore e tassi di effetti avversi ottenuti con anestetici locali sistemici e altri tipi di intervento di controllo, ha reperito 32 studi che rispondevano ai criteri di selezione 21 erano studi crossover, 9 studi paralleli). I farmaci utilizzati erano lidocaina per via endovenosa 16 studi), mexiletina 12 studi), combinazione sequenziale di lidocaina più mexiletina 1 studio), e tocainide 1 studio). Lidocaina e mexiletina si sono dimostrate superiori rispetto al placebo, e i dati, ancorché limitati, non hanno evidenziato alcuna differenza in termini di efficacia o eventi avversi, rispetto a quelli ottenuti con carbamazepina, amantadina, gabapentin o morfina. La revisione Cochrane ha concluso che negli studi controllati lidocaina e analoghi orali costituiscono farmaci sicuri per il controllo del dolore neuropatico, sono superiori al placebo, e hanno la medesima efficacia di altri analgesici. Studi futuri dovrebbero arruolare pazienti con patologie specifiche, al fine di valutare i nuovi farmaci analoghi della lidocaina con migliori profili di tossicita’. Gli anestetici locali nel trattamento del dolore neuropatico sono appropriati per uso clinico individualizzato, con un livello di evidenza 2.

Bifosfonati: Diversi studi hanno dimostrato il ruolo dei bifosfonati sia nella prevenzione di severe complicanze a carico del sistema scheletrico, sia nella riduzione della frequenza degli interventi ortopedici a seguito di fratture e del ricorso alla radioterapia, sia per il controllo del dolore Kohno 2005; Nigro 2004; Saad 2004; Rosen 2003; Wardley 2005; Carteni 2006; Eastham 2005; Wong 2002; Small 2003; Groff 2001; Hortobayi 1996; Fulfaro 1998; Mancini 2004; Wellington 2003) in pazienti con dolore da metastasi ossee, dovute a tumori solidi, trattati secondo le linee guida Hillner 2003) dell’ American Society of Clinical Oncology ASCO). In tale ottica, una revisione Cochrane Wong 2002) ha identificato 30 studi randomizzati controllati 21 ciechi, 4 aperti e 5 di controllo attivo), per un totale di 3.682 pazienti.

I dati cumulativi sulla proporzione di pazienti in cui si è ottenuto il sollievo del dolore 8 studi) hanno mostrato un beneficio per il gruppo di trattamento, con un NNT numero necessario di pazienti da trattare per ottenere un esito) a 4 settimane pari a 11 [95% CI 6-36] e, a 12 settimane pari a 7 [95% CI 5-12]. In termini di reazioni avverse ai farmaci, l’ NNH numero necessario da trattare per ottenere un effetto avverso) è stato pari a 16 [95% CI 12-27] per discontinuità del trattamento. Nausea e vomito sono stati riportati in 24 studi, senza alcun trend significativo di aumento del rischio nel gruppo di trattamento. Il numero esiguo di studi con dati rilevanti, in ciascun sottogruppo, limita la possibilità di determinare quali siano i bifosfonati più efficaci e quale sia la loro efficacia relativa nei diversi tumori primitivi. La conclusione globale della revisione Cochrane ha indicato un’evidenza sufficiente a supporto dell’efficacia dei bifosfonati nel controllo del dolore causato da metastasi ossee. L’evidenza resta invece insufficiente per poter raccomandare l’impiego di bifosfonati per ottenere un effetto immediato, come terapia di prima linea. Il ricorso ai bifosfonati è indicato nei casi di dolore da metastasi ossee non controllabile adeguatamente con trattamento analgesico o radioterapia. I bisfosfonati sono raccomandati nel trattamento del dolore da metastasi ossee, con un livello di evidenza 2.

Radioisotopi: Nei pazienti con metastasi ossee diffuse e conseguente dolore, difficilmente controllabile con radioterapia, un trattamento sistemico a base di radio farmaci beta-emittenti deve essere considerato, come opzione palliativa efficace Liepe 2005; Finlay 2005). Stronzio-89, samario-153 e renio-188 sono i radioisotopi utilizzati nella pratica clinica. Vengono depositati e concentrati in aree di turnover osseo attivo, consentendo così il trattamento simultaneo di tutte le metastasi, con un range pari a 4:1 – 17:1, rispetto all’osso normale Pandit-Taskar 2004). Studi di confronto tra i diversi radioisotopi non sono stati in grado di dimostrare alcuna differenza significativa in termini di efficacia Serafini 1998; Resche 1997; Sartor 2004; Farhanghi 1992; Tian 1999 ; Serafini 2000 ; Maini 2004; Roque’ 2003).

Il meccanismo attraverso cui si ottiene il sollievo del dolore non è ancora del tutto noto. Una possibile spiegazione è che la necrosi tumorale radio-indotta diminuisca il numero di cellule coinvolte nelle reazioni infiammatorie e immunologiche con conseguente riduzione dei mediatori chimici che potenziano la percezione dolorosa, quali le prostaglandine, la sostanza P, le bradichinine, le interleuchine e i fattori necrotici tumorali. Tra gli agenti contenuti nei radio farmaci per il trattamento delle lesioni ossee, il samario-153 è quello a bassa emissione di energia beta energia beta massima di 0.81 MeV), accompagnata da bassa tossicità midollare, nel suo impiego a scopo palliativo. Diversi studi controllati e non controllati hanno dimostrato che 1mCi/kg di samario-153 lexidronam è attivo nel controllo del dolore associato a lesioni metastatiche ossee dovute a diversi tipi di tumore Serafini 1998 ; Resche 1997; Sartor 2004; Farhanghi 1992; Tian 1999 ; Serafini 2000; Maini 2004; Roque’ 2003). I dati della letteratura hanno evidenziato che la terapia con samario-153 consente un’efficace palli azione del dolore nel 73-86% dei pazienti Resche 1997; Enrique 2002; Turner 1991). Su 417 pazienti trattati con Sm-153, il 73% ha ottenuto un buon controllo del dolore e nell’8”% dei casi è stato possibile ridurre la somministrazione di analgesici in modo sostanziale o completo; inoltre, nel 50% di questi pazienti il sollievo ha avuto una durata superiore a 8 settimane Enrique 2002). L’effetto sul dolore è stato ottenuto entro 5-10 giorni dopo l’infusione del samario e in qualche caso si è protratto per oltre 4 mesi. Tuttavia, mancano studi prospettici sull’impiego dei radioisotopi, che valutino il ruolo specifico di questa classe di farmaci nella prevenzione o riduzione del dolore correlato al movimento dolore incidente) Finlay 2005; Roque’ 2003), che rappresenta il dolore piu’ frequente nei pazienti affetti da metastasi ossee Caraceni 1999). Il trattamento con radioisotopi in pazienti con dolore da metastasi ossee è raccomandato, con un livello di evidenza 2.

2.5 Trattamento del dolore oncologico: é ancora un problema medico?

A fronte della possibilità di controllare il dolore oncologico, in modo appropriato o anche completo, attraverso l’applicazione delle raccomandazioni cliniche pubblicate WHO 1986; WHO 1996; EWGEAPC 1996; Hanks 2001; Jacox 1994), il dolore non controllabile costituisce ancora un sostanziale problema di sanità pubblica a livello mondiale Hearn 2003; O’Mahoney 2003). Il dolore oncologico è spesso sotto-trattato anche nei pazienti pediatrici Miser 1987). I pazienti piu’ giovani, quelli con assenza di malattia metastatica, quelli con un migliore performance status e quelli che valutano il proprio dolore con punteggi superiori a quelli attribuiti dal proprio medico, sono i pazienti più a rischio di essere sotto trattati Larue 1995). Una discrepanza tra paziente e medico nella valutazione dell’intensità del dolore, rappresenta un fattore predittivo del fallimento della terapia del dolore Cleeland 1994). Ciò ostacola sensibilmente il raggiungimento di un adeguato controllo del dolore, data la natura soggettiva del sintomo doloroso, che consente al solo paziente di descrivere l’intensità e la magnitudo della propria personale esperienza rispetto al dolore. C’è ancora una palese resistenza a prescrivere analgesici oppiacei per timore che il paziente sviluppi dipendenza, intolleranza o riporti effetti indesiderati Larue 1995; Zenz 1993). Inoltre, i pazienti oncologici considerano il ricorso alla morfina come estrema ratio Reid 2008). Raramente pazienti senza storia di dipendenza, sviluppano dipendenza. Su 11.882 pazienti trattati con oppiacei, solo in 4 casi è stata documentata dipendenza in soggetti senza una storia pregressa di dipendenza Porter 1980). Un altro elemento che ostacola un’adeguata analgesia è costituito dal fatto che il trattamento del dolore oncologico non è ancora considerato un aspetto di primaria importanza dal sistema sanitario. A ciò si aggiunge il fatto che gli analgesici hanno spesso un costo elevato, non rimborsabile, e in alcuni Paesi non sono facilmente reperibili. Il trattamento del dolore correlato al cancro è spesso riservato alle fasi terminali della malattia e non a pazienti oncologici in condizioni stazionarie, con una lunga aspettativa di vita, ancora in trattamento chemioterapico o radioterapico. La situazione è aggravata dalla scarsa cultura rispetto alla valutazione e al trattamento del dolore Von Roenn 1993), a cui si aggiungono le restrizioni normative sulla prescrizione degli oppiacei come sostanze controllate Joranson 1992).

2.6 Conclusioni

Il successo della terapia del dolore richiede il trattamento di ciò che Dame Cecily Saunders descriveva come DOLORE TOTALE: fisico, psicologico, sociale, spirituale e culturale. Il dolore fisico è solo una delle cause di sofferenza. Pertanto, un adeguato controllo del dolore richiede attenzione ad alcune o a tutte le altre componenti della cura e della sofferenza e ciò comporta un approccio multidisciplinare al trattamento, la mancanza del quale determina spesso l’inadeguatezza dei risultati. Ogni paziente ha una propria soglia del dolore, che può essere innalzata attraverso un sonno adeguato, un innalzamento dell’umore, attività di svago, empatia e comprensione. Al contrario, fatica, ansia, paura, rabbia, tristezza, depressione e isolamento sono tutti fattori che abbassano la soglia soggettiva del dolore.

INDICE

 

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Dr. Elena Bandieri (Author)
Carpi Mirandola Hospital and CeVEAS – Modena, Italy
mail: e.bandieri@ausl.mo.it

Dr. Carla Ripamonti (Author)
IRCCS Foundation National Cancer Institute – Milan, Italy
mail: carla.ripamonti@istitutotumori.mi.it

Dr. Carla Ripamonti (Reviewer)
IRCCS Foundation National Cancer Institute – Milan, Italy
mail: carla.ripamonti@istitutotumori.mi.it

Tradotto da

Dr.ssa Elena Bandieri
Carpi Mirandola Hospital and CeVEAS – Modena, Italy
mail: e.bandieri@ausl.mo.it

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