State of the Art Oncology in EuropeFont: aaa

Informazioni generali sui tumori

1. COS’E’ IL TUMORE

Il tumore è una malattia complessa e l’unico modo per comprenderla è forse quello di addentrarsi nei meccanismi più intimi del funzionamento delle cellule, i piccoli elementi che costituiscono tutti gli organismi viventi.

Diversi tipi di cellule si assemblano e si organizzano per formare organi specifici (chi il fegato, chi il cuore, chi il cervello eccetera) e il funzionamento di ogni organo è il risultato del funzionamento di ogni singola cellula. Perchè tutto funzioni a dovere la cellula produce sostanze essenziali, le proteine, che sono il prodotto dei geni: i geni indispensabili per il funzionamento degli organi sono migliaia e sono scritti su un filo sottile, il DNA , all’interno dei miliardi di cellule che costituiscono il nostro organismo. Ogni volta che una cellula si divide per dare origine a due cellule figlie deve prima fare una copia del proprio DNA: un fenomeno, quello della duplicazione o replicazione del DNA, straordinario e importante che può però essere fonte di instabilità.

Esistono geni acceleratori, che spingono le cellule a moltiplicarsi, e geni inibitori che viceversa arrestano la moltiplicazione cellulare quando non è più necessaria: se un errore di scrittura sul DNA si verifica proprio in corrispondenza di uno di questi geni, la cellula e le sue discendenti possono andare incontro a una serie infinita di divisioni. In condizioni normali vige un equilibrio armonioso tra questi due tipi di geni, mentre nel tumore si perde questo delicato equilibrio: è così che a poco a poco si costituisce un ammasso di cellule che hanno «una gran voglia di dividersi».

Per fortuna, in genere, non è sufficiente un singolo errore di scrittura a innescare tutto il processo e questo spiega perchè, pur essendo molto frequenti, i tumori non colpiscono tutti. Il primo motivo è che esistono efficaci sistemi di riparazione del DNA che, di solito, scovano e correggono gli errori di scrittura. Il secondo motivo è che molti errori che sollecitano la cellula a dividersi in modo inarrestabile ne provocano la morte; il terzo è che esistono molti sistemi di accelerazione e freno in una cellula che possono subentrare qualora uno di essi smetta di funzionare.

Se le cellule crescono lentamente restando confinate nel sito di partenza il tumore si dice benigno; se invece la loro crescita è continua e le cellule diffondono attraverso i vasi sanguigni o linfatici in altre parti del corpo si parla di tumore maligno o cancro. Se le cellule diffuse nella nuova area del corpo si dividono e formano un nuovo tumore, questo viene detto tumore secondario o metastasi e può ridurre o abolire le funzioni degli organi colpiti alterando gli equilibri dell’intero organismo.

I tumori possono colpire qualsiasi organo del corpo e, a seconda della sua localizzazione, cambiano nomi e terapie. Circa l’85 per cento dei tumori sono detti carcinomi e si originano nell’epitelio, il tessuto che riveste la superficie corporea ma anche le mucose che rivestono molti organi (come le pareti di tutto il tubo dirigente), i bronchi, le ghiandole, come quella mammaria. Il sei per cento sono i cosiddetti sarcomi e originano dal tessuto connettivo di muscoli, ossa e tessuti adiposi. Il cinque per cento è invece costituito da leucemie e linfomi, che si sviluppano nel midollo osseo e nel sistema linfatico. Il restante quattro per cento è costituito da tumori cerebrali e da forme di tumore più rare.

2. LE CAUSE

Il tumore è una malattia complessa dovuta a cause interne e esterne alla persona. Per molti tumori le cause sono ignote ma ci sono fattori, detti fattori di rischio, che possono aumentare la probabilità di sviluppare un tumore. Alcuni fattori incidono solo a una certa età o su un solo sesso, altre a qualsiasi età e sesso: quelli più cancerogeni possono agire da soli, mentre gli altri devono sommarsi tra loro per esercitare l’effetto nocivo.

Nei paesi sviluppati il tumore è una malattia legata all’invecchiamento e alle abitudini di vita: fumo, alimentazione e fattori ormonali sono in prima linea, seguiti da infezioni, fattori fisici ed ereditari. Un fattore di rischio riconosciuto è l’età avanzata, basti pensare che il 70 per cento dei casi di tumore si manifestano in persone con più di 60 anni. Tra i fattori legati allo stile di vita ci sono il fumo di sigaretta (il principale responsabile del tumore al polmone) e l’alimentazione, chiamata in causa soprattutto per i tumori dell’apparato digerente. Le fibre alimentari, per esempio, sembrano proteggere in parte dal rischio di cancro al colon; una dieta ricca in grassi di origine animale (quelli che provengono dalla lavorazione di latte e carne), invece, giocherebbe un ruolo sfavorevole per lo sviluppo del cancro del colon-retto e del seno.

Per quanto riguarda gli ormoni il caso più evidente è quello del ormoni sessuali femminili, i principali responsabili del tumore al seno. Più è prolugato il tempo di esposizione del seno della donna agli estrogeni, siano essi naturali o artificiali, tanto maggiore è il rischio di sviluppare il cancro. Un altro aspetto influente è il grado di maturità delle cellule mammarie: quelle più immature sono più fragili e sensibili all’azione degli estrogeni, tant’è che il numero di gravidanze o l’allattamento prolungato diminuiscono il rischio perchè aumentano il grado di maturazione delle cellule mammarie.

Tra i fattori fisici spiccano l’esposizione prolungata ai raggi ultravioletti emessi dal sole o da lampade abbronzanti mal regolate; i più suscettibili sono i bambini piccoli e l’impatto è maggiore se si è bianchi e ci si avvicina all’equatore, se si ricevono radiazioni ad alta quota o se ci si espone al sole a mezzogiorno, soprattutto per chi non è abituato alla vita all’aperto e al sole.

I casi di tumore di origine infettiva sono rari nei paesi sviluppati, mentre sono molto frequenti nei paesi in via di sviluppo. Gli esempi più noti sono quelli del virus dell’epatite per il tumore del fegato, del papilloma virus per il tumore del collo dell’utero e il virus di Epstein-Barr per i linfomi. Sono virus molto diffusi che spesso non danno origine a tumori ma che possono farlo in presenza da certi fattori o perchè provocano malattie benigne che possono evolvere se non curate.

Per quanto riguarda i fattori genetici, sono stati identificati molti geni che, se alterati, possono giocare un ruolo nello sviluppo di alcune forme di tumore. Ci sono due tipi di anomalie genetiche: quelle che si trasmettono da una generazione all’altra (dette germinali) e quelle che invece si sviluppano nel corso della vita e che non sono trasmissibili (dette somatiche). La differenza è che le mutazioni germinali sono presenti in tutte le cellule dell’organismo, mentre le somatiche colpiscono solo alcune cellule, quelle tumorali. I casi di tumori causati da geni ereditati da uno dei genitori sono però meno di uno su dieci; è importante precisare che chi eredita un gene tumorale avrà solo un rischio aumentato (cui si fa riferimento anche con il termine predisposizione) di sviluppare il tumore rispetto alla popolazione generale, cioè non è detto che lo sviluppi, così come è possibile che chi si ammala di tumore non possieda alcuna mutazione genetica. Il rischio di sviluppare lo stesso tipo di tumore dei propri familiari è reale se si hanno almeno due parenti dello stesso ramo familiare e con lo stesso tipo di tumore (fatta eccezione per pochi casi come il tumore dell’intestino, di seno e ovaio). Persone che hanno una storia familiare accertata di alcuni tumori, per esempio di seno e intestino, dovrebbero sottoporsi a controlli più regolari rispetto a chi non possiede questo rischio. Test genetici sono disponibili per i tumori del seno/ovaio e dell’intestino e richiedono un semplice prelievo di sangue.

3. PSICOLOGIA E TUMORI

Forti stress, avvenimenti sfortunati, un lutto in famiglia o la fine di una relazione intima: anche questi si possono considerare fattori di rischio di tumore? Secondo i sostenitori della cosiddetta psicogenesi del tumore sì, una parte di responsabilità andrebbe proprio ricercata nell’equilibrio psicologico personale. Come dire che chiunque può potenzialmente sviluppare un tumore ma si ammalano solo le persone che non hanno la forza psicologica di resistere alla malattia. Gli stessi sostenitori sono anche convinti che, una volta diagnosticato il cancro, sia sufficiente un supporto psicologico adeguato per vincere la malattia.

In realtà, a oggi, non ci sono studi epidemiologici che abbiano dimostrato una relazione di causa-effetto tra tumori e situazioni a forte impatto psicologico come stress, lutti, abbandoni; questo, tuttavia, non vuol dire che non ci siano legami tra psiche e cancro, piuttosto che siano meno visibili rispetto ad altri come il fumo o l’alimentazione. Anche la relazione tra psicoterapia e probabilità di guarigione non ha trovato per ora conferma da studi epidemiologici. Nonostante questo, resta il fatto che una buona relazione tra medico e paziente condizione la probabilità che il malato porti a termine la terapia e ne possa, quindi, trarre vantaggio. Per quanto riguarda il supporto psicologico alla persona malata dovrebbe essere sempre garantito: la diagnosi di tumore può infatti portare a un vero e proprio sconvolgimento della vita della persona malata e in chi le sta accanto.

4. DIMENSIONI DEL FENOMENO

Nel mondo il cancro costituisce, insieme alle malattie cardiovascolari, la principale causa di morte. Le ultime stime (dicembre 2008) fornite dall’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) indicano un progressivo aumento dei nuovi casi di tumore e dei decessi dovuti a questa patologia: tra il 2007 e il 2030 le morti causate dai tumori saliranno del 45%, passando da 7,9 a 11,5 milioni ogni anno, mentre il numero dei nuovi casi previsti per lo stesso periodo salirà da 1,3 a più di 5 milioni all’anno. I Paesi maggiormente colpiti da questo aumento saranno quelli in via di sviluppo, in particolare Cina, Russia e India, nei quali, se da una parte il consumo di tabacco cresce di anno in anno, dall’altra continuano a mancare programmi di screening e prevenzione e tecnologie e strutture adeguate per la diagnosi e il trattamento. Per quanto riguarda invece l’Italia, per il 2008 sono stati stimati circa 250 mila nuovi casi di tumore e 125 mila decessi, mentre per il 2010 si passerà rispettivamente a 270 mila nuovi casi e 145 mila decessi. L’incidenza di queste patologie è quindi in costante aumento, e le ragioni sono da imputare a diversi fattori, come l’invecchiamento della popolazione e l’allungamento della vita media, ma anche la crescente esposizione a fattori di rischio noti e non noti e a sostanze cancerogene, come il fumo di sigaretta e gli inquinanti diffusi nell’ambiente. Sono dati che colpiscono e che sembrano lasciare poco spazio alla speranza; in realtà qualche notizia positiva c’è, almeno per quanto riguarda i paesi sviluppati. Negli ultimi anni, infatti, la mortalità per la maggior parte delle forme di cancro è aumentata molto meno in fretta rispetto al numero di nuovi casi. Come dire che ci si ammala di più ma la conoscenza dei fattori di rischio, la capacità di fornire diagnosi più precoci e la disponibilità, in certi casi, di terapie più appropriate stanno aumentando la probabilità di sopravvivenza e di guarigione. In Italia, in media il 55% dei malati di tumore è ancora in vita a 5 anni dalla diagnosi. Alcune forme di tumore sono molto comuni, altre piuttosto rare: nel mondo le più frequenti sono il tumore della prostata nell’uomo, del seno nella donna e i tumori polmonari, gastrici e intestinali (colon e retto) in entrambi i sessi; nelle fasce di età inferiori ai 40 anni sono invece più comuni leucemie, linfomi e tumori cerebrali. In Italia, tra gli uomini si inizia ad apprezzare una riduzione della mortalità per il tumore del polmone mentre aumentano i casi di tumori del colon retto e anche della prostata. Tra le donne si osserva una lieve diminuzione del tumore della mammella, così come del tumore del colon retto, mentre aumentano i casi di tumore del polmone. In entrambi i sessi si è invece osservata la riduzione sia dell’incidenza sia della mortalità per il tumore dello stomaco. Sempre in Italia, le analisi fatte invece per fasce di età indicano che i giovani (20-44 anni) e gli adulti (oltre i 45 anni) vengono colpiti da tipologie di tumori differenti. Le forme tumorali più frequentemente diagnosticate negli uomini fra i 20 e i 44 anni, come quello al testicolo o il melanoma, rappresentato una quota modesta del totale dei tumori diagnosticati negli uomini oltre i 45 anni. Le differenze osservate fra gli uomini giovani e adulti sono più sfumate tra le donne per le quali, al primo posto in termini di frequenza, si colloca in entrambe le fasce di età considerate il tumore della mammella. Per quanto riguarda infine i tumori infantili, un rapporto presentato nel 2008 che deriva da osservazioni fatte tra il 1998 e il 2002, indica che, mentre il tasso d’incidenza dei tumori nei più piccoli è in aumento, la mortalità sta diminuendo costantemente e la sopravvivenza aumenta in modo corrispondente. Questi dati testimoniano quindi, anche per i tumori infantili, un progressivo miglioramento della prognosi, sia per quelli pediatrici sia per quelli dell’adolescente, mentre l’aumento dell’incidenza è da attribuire, almeno in parte, a miglioramenti in campo diagnostico.

5. COME SI DIAGNOSTICA

Oltre all’analisi dei sintomi e all’esame fisico, la diagnosi di un tumore può servirsi di esami del sangue specifici e di tecniche di indagine come la TAC (tomografia assiale computerizzata), l’ecografia o la RM (risonanza magnetica) per misurare dimensioni e diffusione del tumore. Per stabilire il tipo di tumore è invece necessaria la biopsia, cioè il prelievo di piccole porzioni di tessuto dove si presume siano presenti le cellule tumorali. Il campione di tessuto prelevato è analizzato in laboratorio per stabilire il tipo di tumore e il suo comportamento (per esempio se è benigno o maligno). Dopo aver inquadrato il tumore, il passo successivo è quello della stadiazione: al tumore viene assegnato uno stadio da uno (I) a quattro (IV) che ne definisce l’estensione nell’organismo.

Riuscire a diagnosticare i tumori in una fase precoce dello sviluppo è una possibilità di grande interesse: la maggioranza dei tumori, infatti, è associata a una mortalità elevata proprio perché insorge e progredisce in assenza di disturbi, giungendo a una fase avanzata prima ancora che se ne avvertano i sintomi.

I test cosiddetti di screening, disponibili per alcune forme di tumore, hanno lo scopo di rilevarne la presenza a uno stadio precoce aumentando (in teoria) le possibilità di trattamento e guarigione. Il Ministero della salute ha istituito nel 2004 tre gruppi di lavoro per implementare a livello regionale lo screening del cancro della mammella, della cervice uterina e del colon retto. In tabella sono riportate, in sintesi, le indicazioni attuali del Piano screening approvato dai tre gruppi:

programma test di screening popolazione tempi
screening cervicale pap test donne nella fascia di età 25-64 anni ogni tre anni
screening mammografico mammografia donne nella fascia di età 50-69 ogni due anni
screening colorettale sangue occulto nelle feci donne e uomini tra 50 e 70 o 74 anni ogni due anni, seguito dalla colonscopia se positivo
screening colorettale rettosigmoidoscopia in corso di valutazione per donne e uomini nella fascia di età 55-60 anni una sola volta, seguita dalla colonscopia nei casi a rischio

In questo contesto va però precisato che un numero elevato di esami diagnostici ravvicinati non assicurano sempre una protezione maggiore e, se condotti in modo indiscriminato sulla popolazione (screening di massa), possono addirittura essere dannosi.

Non sempre i test riescono a individuare con sicurezza la malattia: un risultato detto “falso negativo”, per esempio, si ha quando l’esito dell’esame è negativo nonostante la malattia sia presente. Viceversa, i “falsi positivi” sono i casi in cui l’esame dà un esito positivo anche in assenza di malattia. Anche quando il test riesce a individuare qualcosa di anomalo, non è sempre possibile o necessario intervenire; peggio ancora ci sono casi di malattie che non avrebbero avuto alcuna conseguenza negativa se non fossero state diagnosticate, ma che ne producono in seguito agli interventi successivi.

6. COME SI CURA

Il programma di trattamento può comprendere una o più terapie combinate che includono la chirurgia, la radioterapia e la chemioterapia (o terapia farmacologica).

Rispetto a un tempo, la chirurgia del tumore sta oggi evolvendo verso un rispetto maggiore dell’estetica, della funzionalità e dell’integrità fisica e psichica dei malati. Avvalendosi anche dell’appoggio di chemio e radioterapia, è spesso usata per asportare un massa tumorale localizzata in una sola parte del corpo o i linfonodi eventualmente coinvolti. Il tipo di operazione dipende dall’area del corpo interessata, dalla dimensione e posizione della massa tumorale.

La radioterapia consiste nell’utilizzo di radiazioni, emesse da una fonte radioattiva o da un acceleratore di particelle, indirizzate all’area del corpo colpita dal tumore per bloccarne la crescita. Le radiazioni usate si dicono ionizzanti perché producono, nei tessuti che attraversano, molecole cariche elettricamente (ioni) molto reattive. Questi ioni, nel tentativo di neutralizzare la loro carica, reagiscono con il DNA e le proteine circostanti la zona irradiata provocando la morte cellulare. I progressi e gli sviluppi più recenti della radioterapia derivano dall’affinamento della tecnica, diventata più precisa nel bersagliare il tumore preservando i tessuti sani; la maggiore sicurezza ed efficacia della radioterapia sono il risultato di una vera e propria rivoluzione tecnologica che include sistemi computerizzati e TAC. I computer consentono di fare calcoli complessi per indirizzare i raggi nel posto giusto e alla giusta profondità mentre la TAC dà un’immagine precisa del corpo e dei confini anatomici consentendo di circoscrivere l’effetto.

Altri progressi più recenti derivano dall’utilizzo combinato di radio e chemioterapia, quella che si chiama radiochemioterapia. Entrambe agiscono sullo stesso bersaglio, il DNA, pertanto il principio è quello di ottenere un effetto amplificato.

La terapia farmacologica o chemioterapia consiste nella somministrazione di farmaci che bersagliano le cellule tumorali e rappresenta l’arma essenziale quando il cancro è generalizzato, cioè diffuso in varie parti del corpo. Nella maggior parte dei casi i farmaci sono utilizzati da soli, in combinazione o in associazione a chirurgia e radioterapia. I farmaci, in gran parte iniettati per via endovenosa o sottoforma di capsule o compresse, sono numerosi e agiscono interferendo con la crescita delle cellule tumorali con meccanismi diversi. La chemioterapia agisce sulle cellule che si dividono, quindi in primo luogo su quelle tumorali che hanno una tendenza a dividersi molto più delle altre. Anche le cellule sane, tuttavia, non sono risparmiate dalla chemioterapia: tra i bersagli principali ci sono i globuli rossi (la cui diminuzione provoca anemia e stanchezza) e i globuli bianchi (la cui diminuzione predispone alle infezioni). A questi si aggiungono gli effetti tossici sulle cellule della mucosa della bocca e del tubo digerente che portano alla comparsa frequente di afte boccali e di diarrea. Oltre a questi, che si esauriscono in tempi brevi, ci sono anche effetti più tardivi come quelli sull’apparato riproduttore (sterilità). Per tutti questi effetti collaterali è necessario stabilire strategie adeguate per affrontarli in modo che il loro impatto sia minimo e, per quanto possibile, controllato.

In base al tipo di tumore e alla fase della malattia, la chemioterapia può essere impiegata per risolvere o alleviare i sintomi e prolungare la sopravvivenza (chemioterapia palliativa) o per prevenirne la ricomparsa dopo l’intervento chirurgico (chemioterapia adiuvante). Esiste anche una forma di chemioterapia che precede l’intervento chirurgico (chemioterapia neoadiuvante) che permette una chirurgia meno invasiva, più estetica e funzionale e spesso evita il ricorso all’amputazione totale. L’altro vantaggio è che permette di valutare in condizioni reali la chemioterapia migliore per ogni paziente da impiegare dopo l’intervento.

7. PROGNOSI E FOLLOW-UP

Con il termine prognosi, il medico indica le probabilità che la cura indicata abbia successo; sono dati statistici ricavati da diversi studi che osservano l’andamento della malattia in un numero cospicuo di pazienti. Spesso i medici esprimono le percentuali di sopravvivenza valutate a cinque e dieci anni dall’inizio del trattamento: è importante ricordare che queste statistiche sono indicative: nessun medico è in grado di definire esattamente quale sarà l’esito della cura in un singolo paziente o quantificarne la sopravvivenza.

Dopo aver completato il programma di trattamento il paziente entra in una fase detta di follow up, in cui possono essere programmati esami periodici per controllare gli effetti delle terapie a lungo termine e accertarsi che il tumore non si riformi soprattutto nelle sedi a rischio. La natura e la cadenza degli esami sono stabilite in base alla storia naturale della malattia.

8. CURE PER IL FUTURO

Nonostante le armi a nostra disposizione per sconfiggere il cancro siano oggi molto più affilate rispetto a soli vent’anni fa, il cancro miete ancora numerose vittime. La scienza si sta quindi muovendo in direzioni diverse con l’obiettivo di riuscire, in un prossimo futuro, a controllare più efficacemente questa malattia.

Una delle speranze principali risiede nella farmacogenomica, la scienza che promette di trovare la cura su misura per ogni malato evitandogli sofferenze inutili. L’obiettivo della farmacogenomica applicata ai tumori, probabilmente realizzabile in una decina d’anni ma che sta già dando i primi importanti risultati, è quello di costruire una carta d’identità genetica dei tumori: con un test genetico predittivo basato sui cosiddetti biochip, sarà possibile stabilire in anticipo se un dato paziente può beneficiare o no di un certo tipo di chemioterapia. Un importante esempio è quello di HER-2, un recettore che è espresso in eccesso nel 15-20% dei tumori mammari: è stato dimostrato che, trattando le donne in cui HER-2 è sovraespresso con il Trastuzumab, un anticorpo monoclonale che ha come bersaglio proprio HER-2, è possibile aumentare significativamente la sopravvivenza di questa tipologia di pazienti ma non delle donne in cui il recettore in questione è espresso a livelli normali. Un’altra branca della genomica, quella tumorale, si occupa invece di confrontare il profilo genomico di migliaia di casi di cancro per stabilire quelli che hanno più possibilità di diffondere nell’organismo. Altro settore in espansione è quello dei test genetici di predisposizione, come quelli già disponibili per il cancro del seno o dell’ovaio, che potrebbero estendersi anche all’analisi della suscettibilità individuale, permettendo di pianificare interventi preventivi e di sorveglianza più mirati alle persone più suscettibili piuttosto che estendere i controlli a tutta la popolazione.

Altra sfida della ricerca sul cancro è quella di rendere i farmaci sempre più selettivi per le cellule tumorali. Questo obiettivo prevede un lavoro su due fronti: il primo è l’identificazione delle cellule tumorali sulla base di specifiche etichette molecolari (i cosiddetti antigeni) espresse sulla loro superficie. Il secondo è la produzione di farmaci che siano in grado di riconoscerle e di legarvisi in modo specifico. Gli antigeni sono anche alla base di un altro approccio, quello dei vaccini antitumorali, il cui principio è identico a quello delle vaccinazioni infettive. Il tutto sta nel trovare antigeni specifici per ogni tipo di tumore che siano in grado di scatenare nell’organismo una forte risposta immunitaria che provochi il rigetto di un tumore ancora presente o che ne impedisca la ricomparsa.

Infine, grandi speranze sono concentrate su un nuovo arsenale di piccole molecole che bloccano i meccanismi responsabili delle temibili proprietà delle cellule tumorali come la capacità di crescita illimitata. Molti di questi farmaci sono in via di sperimentazione e alcuni sembrano dare risultati incoraggianti.

Un’altra prospettiva su cui si lavora nei centri di ricerca di tutto il mondo è quella della terapia genica, una tecnica che promette di riparare i geni difettosi all’interno delle cellule tumorali o di introdurre quelli mancanti. Negli ultimi anni nel campo della terapia genica sono state individuate anche altre due strategie: la prima consiste nell’inserimento nelle cellule tumorali, o nelle cellule dei vasi sanguigni che si sviluppano per “nutrire” il tumore, di un gene capace di spingerle al suicidio. La seconda prevede invece lo “spegnimento” nelle cellule tumorali del gene che è stato individuato come la causa dello sviluppo del tumore.

 

INDICE

Anna Costantini, Luigi Grassi, Massimo Biondi. Psicologia e tumori. Una guida per reagire. Il Pensiero Scientifico Editore

David Khayat. Speranza di domani. Conoscere e combattere il cancro. Codice Edizioni

Guido Tuveri. Saper ascoltare, saper comunicare. Come prendersi cura della persona con tumore. Il Pensiero Scientifico Editore

Lorenzo Tomatis. Il cancro: cause, frequenza, controllo. Garzanti

Per la parte relativa agli screening: Piano per lo screening del cancro del seno, della cervice uterina e del colon retto Legge n. 138 del 26 Maggio 2004 (art. 2 bis) Ministero della salute (Centro nazionale per la prevenzione ed il controllo delle malattie) scaricabile dal sito internet www.ccm.ministerosalute.it (sezione dedicata agli screening oncologici)

Roberto Zanetti, Stefano Rosso. Fatti e cifre dei tumori in Italia. Il Pensiero Scientifico Editore

Sono stati inoltre consultati i seguenti siti internet: www.cancerbacup.org.uk www.e-oncology.it

Dr.ssa Silvia Fabiole Nicoletto (Author)
Zadig – Milano
mail: segreteria@zadig.it

Sig. Roberto Mazza (Author)
Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori – Milano
mail: roberto.mazza@istitutotumori.mi.it