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Terapia del dolore

1. INTRODUZIONE

Nel 1979 l’Associazione internazionale per lo studio del dolore (IASP) ha definito il dolore “un’esperienza sensitiva ed emotiva spiacevole, associata a un effettivo o potenziale danno tissutale o comunque descritta come tale. Il dolore è sempre soggettivo. Ogni individuo apprende il significato di tale parola attraverso le esperienze correlate a una lesione durante i primi anni di vita. Sicuramente si accompagna a una componente somatica, ma ha anche carattere spiacevole, e perciò, a una carica emozionale”.
Il dolore può quindi essere definito come DOLORE TOTALE, in quanto fisico, psicologico, sociale, spirituale e culturale. Il dolore fisico è solo una delle cause di sofferenza. Pertanto, un adeguato controllo del dolore richiede attenzione ad alcune o a tutte le altre componenti della sofferenza ed è quindi essenziale un approccio multidisciplinare al trattamento, la mancanza del quale può determinare l’inadeguatezza dei risultati.

Circa la metà dei pazienti affetti da un tumore si lamenta del dolore. La percentuale sale negli stadi avanzati e terminali della malattia (arrivando a circa il 75%), quando spesso aumenta anche l’intensità del dolore.Nei pazienti con tumore, il dolore può essere causato dalla malattia stessa (80% dei casi), dalla terapia a cui si è sottoposti (15-20% dei casi), ma anche, in una minoranza dei casi, da altri fattori come lo stato di debilitazione, una prolungata e forzata permanenza a letto (che provoca piaghe da decubito), o dalle procedure utilizzate per diagnosticare la malattia. Il dolore oncologico può essere classificato in base al suo andamento temporale in dolore acuto, cronico, episodico o intermittente (tabella 1). Mentre il dolore acuto ha una durata limitata e prevedibile nel tempo, il dolore cronico è costante nel tempo e può essere accompagnato da modificazioni della personalità, dello stile di vita e da depressione. Spesso al dolore cronico si associano episodi acuti che richiedono un aggiustamento della terapia per combattere il dolore. E’ importante segnalare al proprio medico sia la comparsa di dolore acuto, sia l’aumento dell’intensità di un dolore cronico precedentemente stabile, in quanto entrambi gli eventi possono indicare una progressione della malattia che deve essere valutata clinicamente.

Un aumento improvviso e intenso del dolore in pazienti che assumono già farmaci analgesici viene invece definito dolore episodico o breakthrough pain. Questa tipologia di dolore si manifesta in gran parte dei pazienti oncologici, dura in media 30 minuti (ma la sua durata può variare da 1 minuto a 4 ore) e può essere causato da diversi fattori:
– un’insufficiente quantità di oppiacei assunti a intervalli regolari;
– un episodio di distensione gastrica;
– un dolore incidentale dovuto a un movimento, alla deglutizione o a un accesso di tosse;
– l’intensificazione di un dolore neuropatico o l’insorgenza di altre tipologie di dolore.
Per eliminare il dolore episodico di solito viene somministrata una dose aggiuntiva di oppiaceo equivalente al 5-10% del dosaggio giornaliero previsto dalla terapia.
Il dolore può essere infine intermittente: in questo caso la terapia prevede in genere la somministrazione di un oppiaceo ad azione rapida e di breve durata ogni qual volta il paziente ne senta il bisogno. Ogni paziente ha una propria soglia del dolore, che può essere innalzata attraverso un riposo adeguato, un miglioramento dell’umore, attività di svago, empatia e comprensione. Al contrario, sensazioni di fatica, ansia, paura, rabbia, tristezza, depressione e isolamento sono tutti fattori che abbassano la soglia individuale del dolore.

Tabella 1
TIPOLOGIA DEL DOLORE CARATTERISTICHE
ACUTO Normal 0 14 false false false MicrosoftInternetExplorer4 Ha una durata limitata e prevedibile nel tempo. Solitamente insorge a seguito di una lesione e generalmente cessa con la sua guarigione.
CRONICO Normal 0 14 false false false MicrosoftInternetExplorer4 E’ costante nel tempo anche se il punto in cui si percepisce il dolore e la sua intensità possono variare.
EPISODICO ( Normal 0 14 false false false MicrosoftInternetExplorer4 (BREAKTHROUGH PAIN) Normal 0 14 false false false MicrosoftInternetExplorer4 Si tratta di un aumento improvviso e intenso del dolore in pazienti che assumono già farmaci analgesici.
INTERMITTENTE Normal 0 14 false false false MicrosoftInternetExplorer4 Si tratta di un dolore di cui è difficile prevedere sia l’insorgenza sia la durata.

2. TRATTAMENTO

L’appropriata valutazione del dolore da parte del medico è fondamentale affinchè chi ne soffre possa essere sottoposto a un trattamento efficace e personalizzato. Solo il paziente è però in grado di stabilire l’intensità del proprio  dolore: la percezione dolorosa è per natura soggettiva, poichè non è solo una sensazione ma anche una vera e propria esperienza emotiva. Per il medico risulta quindi impossibile effettuare una misurazione oggettiva dei sintomi dolorosi, ed è quindi di estrema importanza la collaborazione con il paziente nell”analisi dei sintomi, in modo da non sottovalutarli, e quindi da non sottotrattarli. I pazienti più a rischio di non ricevere un’adeguata terapia anti-dolore sono i pazienti pediatrici, i pazienti piu’ giovani con assenza di malattia metastatica e con un buon performance status e quelli che valutano il proprio dolore con punteggi superiori a quelli attribuiti dal proprio medico. Una discrepanza nella valutazione dell’intensità del dolore tra paziente e medico rappresenta un fattore predittivo del fallimento della terapia e ostacola sensibilmente il raggiungimento di un adeguato controllo del dolore.

2.1 Strategia del trattamento analgesico

Perché una terapia contro il dolore possa essere definita efficace, questa deve:
prevenire la comparsa del dolore: a tale scopo i farmaci non vengono somministrati a richiesta, bensì a intervalli prefissati che vengono determinati a seconda delle caratteristiche del farmaco prescritto;
essere di facile utilizzo per il paziente stesso e per la sua famiglia, soprattutto quando il paziente segue la terapia a casa. La somministrazione da preferire è quella per bocca.
essere personalizzata: il dosaggio, la tipologia e la via di somministrazione devono essere scelti in base alle esigenze del singolo paziente. Il controllo personalizzato del dolore deve tenere in considerazione lo stadio della malattia, le condizioni generali del paziente, eventuali altre patologie, le caratteristiche del dolore e infine lo stato psicologico e culturale del paziente.
L’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) nel 1986 ha stabilito la cosiddetta “scala analgesica a tre gradini”, il cui principio base è, appunto, la gradualità della terapia del dolore: l’approccio farmacologico deve essere sequenziale e deve adattarsi e essere proporzionato all’intensità del dolore, così come viene riportato dal paziente.
Secondo quanto indicato dall’OMS, la terapia del dolore oncologico prevede infatti 3 fasi o gradini:

Il passaggio dalla fase I alla Fase II e dalla fase II alla fase III avviene all'aumentare del dolore
Fase I Fase II Fase III
DOLORE LIEVE DOLORE LIEVE-MODERATO DOLORE MODERATO-SEVERO
Normal 0 14 false false false MicrosoftInternetExplorer4Farmaci non oppiacei (associati o meno a farmaci adiuvanti):

– aspirina

– paracetamolo

– FANS (somministrati come analgesico singolo)

Normal 0 14 false false false MicrosoftInternetExplorer4Oppiacei “minori” (associati o meno a farmaci adiuvanti):

– codeina

– diidrocodeina

– tramadolo

– dextropropoxifene

Normal 0 14 false false false MicrosoftInternetExplorer4Oppiacei “maggiori” (associati o meno a farmaci adiuvanti):

– morfina

– metadone

idromorfone

– ossicodone

fentanil transdermico

– fentanil transmucosale

Normal 0 14 false false false MicrosoftInternetExplorer4 Oppiacei maggiori a basso dosaggio
Normal 0 14 false false false MicrosoftInternetExplorer4 Oppiacei minori in combinazione con non-oppiacei

La corretta applicazione delle linee guida OMS consente a quasi il 90% dei pazienti di trovare sollievo al proprio dolore, a prescindere dai trattamenti intrapresi e dall’ambiente sociale e culturale. Solo nel caso in cui tale approccio risulti inefficace, sono raccomandate sia la somministrazione spinale di farmaci analgesici oppiacei (nei pazienti con dolore non controllabile, dolore neuropatico o con effetti collaterali intollerabili), sia l’applicazione di procedure neuroinvasive, come la cordotomia percutanea cervicale e i blocchi neurolitici.
In Italia le linee guida dell’OMS non vengono però generalmente seguite. Il nostro Paese continua infatti a collocarsi agli ultimi posti della classifica europea per quanto riguarda la prescrizione della morfina e più in generale degli oppioidi. Inoltre, i dati nazionali di recente pubblicazione denunciano il mancato controllo del dolore oncologico in una percentuale di pazienti che varia dal 40 a oltre l’80%.

2.1.1 Farmaci non oppiacei

I farmaci non oppiacei (OMS gradino I), quali i FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei) o il paracetamolo, sono raccomandati per il trattamento del dolore di intensità lieve. Nessuno studio ha sinora fornito dati conclusivi sul farmaco non-oppiaceo più efficace nel controllo del dolore oncologico, così come restano anche da definire dosi e via di somministrazione.
Ogni paziente può rispondere in modo diverso al trattamento con questi farmaci, perciò la scelta della terapia dovrà basarsi su una precedente risposta positiva del paziente a un particolare analgesico. Solitamente, l’impiego di soli FANS a scopo analgesico è indicato per periodi di 3-5 settimane, a causa della mancanza di efficacia di tali farmaci per periodi più lunghi e degli effetti collaterali prodotti dal loro utilizzo cronico a piene dosi. Con l’aumentare dell’intensità del dolore e in assenza di un efficace controllo del dolore si passa all’utilizzo degli oppiacei. Questi ultimi sono classificati a seconda della loro efficacia nel controllo di un dolore di intensità da lieve a moderata (oppiacei “minori”) e da moderata a severa (oppiacei “maggiori”).

2.1.2 Oppiacei “minori”

Gli oppiacei “minori” più frequentemente impiegati sono codeina, diidrocodeina, tramadolo e dextropropoxifene (OMS gradino II). Diversamente dal ruolo degli oppiacei “maggiori”, universalmente riconosciuti per il trattamento del dolore da moderato a severo, non esiste un consenso generale rispetto al ruolo degli oppiacei “minori” nel trattamento del dolore da lieve a moderato. Gli aspetti controversi sono i seguenti:
1) sono stati prodotti dati insufficienti per dimostrare l’efficacia di questi farmaci;
2) sono stati condotti pochi studi che dimostrino un reale vantaggio rispetto all’utilizzo degli oppiacei “maggiori”;
3) i farmaci del secondo gradino sono spesso commercializzati in combinazione con un non-oppiaceo (paracetamolo, aspirina o FANS), che ne limita la dose;
4) sono farmaci spesso costosi rispetto al beneficio garantito.

Una delle questioni più discusse consiste proprio nella reale differenza, in termini di grado di analgesia e tollerabilità, tra oppiacei “minori” e basse dosi di oppiacei “maggiori”, in caso di dolore lieve-moderato. I risultati di alcuni studi indicano infatti che il passaggio diretto dai farmaci non-oppiacei agli oppiacei “maggiori” consente una riduzione del numero dei giorni con dolore di intensità medio-alta (valori da 5 a 7 in una scala da 0 a 10), riduzione che risulta però associata a un incremento di complicanze come anoressia e stipsi.

2.1.3 Oppiacei “maggiori”

Per quanto riguarda il trattamento del dolore moderato-severo, il farmaco di elezione tra gli oppiacei “maggiori” è la morfina somministrata per via orale. Oltre che per bocca, può essere somministrata per via sottocutanea o, in tutti quei casi in cui la somministrazione sottocutanea è controindicata o nei pazienti già portatori di un catetere venoso, per via endovenosa. Per i pazienti in trattamento con dosi regolari di morfina è preferibile il ricorso alla somministrazione sottocutanea continua.

Esistono però valide alternative alla morfina:
– il metadone, nei pazienti che non rispondono alla terapia con morfina o altri oppiacei o in loro sostituzione nel caso in cui questi causino effetti collaterali, quali mioclono, sedazione, confusione, nausea e vomito. La somministrazione di metadone richiede però una maggiore precauzione rispetto alla morfina in quanto, in caso di dosi troppo elevate o di intervalli di dosaggio troppo brevi in un periodo prolungato, sono possibili problemi di tossicità che possono portare a effetti collaterali quali per esempio l’alterazione del respiro e del ritmo cardiaco.
– l’idromorfone, in pazienti che richiedono alte dosi di morfina (la potenza analgesica dell’idromorfone é circa 5 volte  superiore alla morfina), o che riscontrano una scarsa diminuzione del dolore, effetti collaterali o che non rispettano una terapia che preveda più somministrazioni giornaliere di oppiacei.
– l’ossicodone, disponibile nella formulazione a rilascio lento e in quella a rilascio immediato, quest’ultima in combinazione con paracetamolo. Resta ancora da chiarire l’effettivo ruolo di tale associazione e quale sia in particolare il valore aggiunto del paracetamolo rispetto all’ossicodone da solo.
– gli oppiacei transdermici (ovvero somministrati mediante l’applicazione di un cerotto che contiene l’oppiaceo in questione), offrono un’interessante alternativa alla morfina orale nei casi di dolore oncologico stazionario, cronico. Rispetto alla morfina, il fentanil transdermico (TTS) sembra infatti causare meno effetti collaterali a carico del tratto gastrointestinale, con particolare riferimento alla stipsi. Naturalmente, questa formulazione è controindicata nel controllo del breakthrough pain, in quanto il farmaco viene rilasciato in maniera lenta e continua dal cerotto. Un altro candidato ideale per la somministrazione tramite cerotto transdermico é la buprenorfina.
– il fentanil transmucosale (OTFC), nella formulazione in pastiglie orosolubili (anche detto “lecca-lecca”), che consente un rilascio immediato del farmaco. L’effetto analgesico può essere ottenuto nell’arco di 5-10 minuti. Il suo impiego è limitato esclusivamente al trattamento del breakthrough pain in pazienti già in terapia di base con un oppiaceo maggiore per il dolore cronico.

2.1.4 Farmaci adiuvanti

Ai farmaci dei tre gradini della scala OMS vengono spesso associati i cosiddetti farmaci adiuvanti, ovvero  un gruppo eterogeneo di farmaci non analgesici, diversi per struttura e meccanismo d’azione, che vengono impiegati nella cura del dolore neoplastico con lo scopo di migliorare l’analgesia o ridurre gli effetti collaterali indotti dagli analgesici.
I farmaci adiuvanti solitamente vengono utilizzati per il controllo del dolore neuropatico, ovvero un dolore acuto o cronico che deriva da una lesione o  da una disfunzione a carico del sistema nervoso. Il dolore neuropatico nei pazienti oncologici può manifestarsi come conseguenza delle terapie (chemio o radioterapia) o a causa della progressione della malattia.
Se, da una parte, un’ampia gamma di farmaci adiuvanti ha evidenziato una potenziale efficacia analgesica, tale evidenza non è stata finora confermata su pazienti oncologici e il loro utilizzo per la terapia del dolore oncologico è in linea di principio da “non incentivare”, in quanto l’assenza di evidenze implica una scarsa conoscenza non solo della loro efficacia ma soprattutto della loro potenziale tossicità.
Gli antidepressivi triciclici (amitriptilina, imipramina, desipramina) hanno per esempio dimostrato un’efficacia analgesica in diverse sindromi neuropatiche, come la nevralgia post-erpetica o la neuropatia diabetica, ma rimane invece meno chiara la loro efficacia nel trattamento del dolore neuropatico maligno.
I corticosteroidi vengono spesso prescritti a pazienti oncologici, nonostante la loro efficacia nel controllo del dolore sia stata dimostrata solo in un numero limitato di studi clinici. Alcuni di questi hanno però rivelato l’efficacia del desametazone nell’alleviare la compressione midollare metastatica e per il trattamento della cefalea correlata a ipertensione endocranica.
Gli antiepilettici (carbamazepina, fenitoina, acido valproico, clonazepam, gabapentin) sono tutti farmaci utilizzati nel trattamento del dolore neuropatico definito “trafittivo” o “lancinante”. Tuttavia, anche in questo caso manca un’evidenza chiara della loro efficacia nel controllo del dolore neuropatico oncologico. Il gabapentin sembra però potenziare l’efficacia analgesica dei farmaci oppiacei con cui vengono trattati i pazienti oncologici affetti da dolore neuropatico.
Per quanto riguarda invece gli anestetici locali, lidocaina e analoghi orali costituiscono farmaci sicuri per il controllo del dolore neuropatico, sono superiori al placebo, e hanno la medesima efficacia di altri analgesici. Studi futuri dovrebbero arruolare pazienti con patologie tumorali, e dimostrare se sono indicati anche in questo caso.
Diversi studi hanno dimostrato il ruolo dei bifosfonati nella prevenzione di gravi complicanze a carico del sistema scheletrico, nella riduzione della frequenza degli interventi ortopedici a seguito di fratture e della radioterapia, e nei casi di dolore da metastasi ossee non controllabile adeguatamente con un trattamento analgesico o con radioterapia. Il numero esiguo di studi con dati rilevanti non permette però di determinare quali siano i bifosfonati più efficaci e quale sia la loro efficacia relativa nei diversi tumori primitivi.
Infine, nei pazienti con metastasi ossee diffuse e conseguente dolore difficilmente controllabile con radioterapia deve essere considerato un trattamento sistemico a base di radiofarmaci beta-emittenti, come stronzio-89, samario-153 e renio-188. Il meccanismo attraverso cui si ottiene il sollievo del dolore non è ancora del tutto noto. Una possibile spiegazione è che la morte delle cellule tumorali indotta dai radiofarmaci diminuisca il numero di cellule coinvolte nelle reazioni infiammatorie con conseguente riduzione della percezione dolorosa.

INDICE

Dr. Lisa Trisciuoglio (Author)
Zadig – Milan, Italy
mail: lisa@zadig.it