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Tumore della prostata

1. INFORMAZIONI GENERALI

1.1 Che cos’é la malattia e come si cura

Quali sono le cause del tumore della prostata?
Gli studi finora condotti non hanno indicato cause precise ma solo fattori che aumentano il rischio di ammalarsi di tumore della prostata. Dunque sono da tenere sotto controllo:

  • le diete ricche di grassi;
  • l’esposizione prolungata ad alcune sostanze (soprattutto insetticidi, erbicidi, alcuni metalli pesanti e alcuni derivati cancerogeni del petrolio);
  • esiste un possibile, anche se infrequente, rischio genetico.

Come si cura?
Esistono cinque tipi di terapie:

  • attenta osservazione: E’ applicabile a pazienti con forme non aggressive di tumore localizzato, valori di PSA medio-bassi e, preferibilmente, età pari o superiore a 70 anni. Consiste nel non effettuare alcun trattamento immediato e nel controllare l’andamento della malattia, impiegando le terapie più appropriate in maniera dilazionata in caso di peggioramento.
  • chirurgia: asportazione totale della prostata, si pratica nei casi di tumore localizzato nella prostata;
  • radioterapia: scelta (in associazione alla terapia ormonale) nei casi di malattia localmente avanzata (cioè estesa oltre ai margini della prostata, nei tumori in stadio T3). Negli stadi più avanzati della malattia la radioterapia può essere impiegata come trattamento palliativo;
  • ormonoterapia: scelta nei casi di tumore avanzato (cioè in presenza di metastasi nel corpo) o in caso di ricaduta, non altrimenti trattabile, dopo chirurgia o radioterapia;
  • chemioterapia: viene offerta ai pazienti con tumore che non risponde più alla terapia ormonale (tumore ormono-refrattario). Studi recenti hanno dimostrato elevate possibilità di risposta ed effetti positivi sulla sopravvivenza.

2. TUMORE DELLA PROSTATA: CHE COS’E’, COME SI CONTRAE, COME SI DIAGNOSTICA

2.1 Che cos’é il tumore della prostata

La prostata è una ghiandola simile a una castagna, del peso di circa 20-25 grammi. Si trova nel bacino, subito dietro l’osso pubico, al di sotto della vescica (che contiene l’urina) e davanti all’ampolla rettale. Al suo interno scorre il tratto iniziale dell’uretra, il canale che porta l’urina all’esterno. E’ per questo motivo che le malattie della prostata, di qualunque natura esse siano, si manifestano quasi sempre con un deflusso dell’urina ostacolato. Dietro alla prostata, e prima del retto, sono localizzate le vescicole seminali che producono, insieme alla prostata, la quasi totalità del liquido seminale (sperma), in cui sono immersi gli spermatozoi prodotti dai testicoli.
Il tumore della prostata si forma quando le cellule si moltiplicano in modo anomalo. Si sviluppa quasi sempre nelle zone più esterne della prostata e nel 95% dei casi ha origine dalle cellule ghiandolari (adenocarcinoma), nel restante 5% la malattia può svilupparsi da cellule di altro tipo. L’origine soprattutto periferica del tumore spiega perché possa insorgere anche in chi si sia sottoposto a intervento per curare la iperplasia prostatica (la cosiddetta prostata ingrossata): in questo caso, infatti, viene tolta solo la parte centrale, che causa l’ingrossamento della prostata, e viene lasciata intatta la parte periferica dell’organo, dove può trovarsi il tumore.

2.1.1 La dimensione del fenomeno

Quanti uomini si ammalano di tumore della prostata ogni anno in Italia?
Secondo stime recenti in Italia ogni anno si ammalano di tumore della prostata più di 18.500 uomini (la probabilità di ammalarsi, dai zero ai 74 anni, è pari circa al 4%). Questo numero è in continua crescita, soprattutto nei paesi occidentali, dove questo tumore rappresenta il 15% circa dei tumori del sesso maschile.

Qual è la mortalità per tumore della prostata?
Ogni anno in Italia muoiono circa 7.000 uomini per tumore della prostata.

A che età ci si ammala?
Il tumore della prostata è raro al di sotto dei 45 anni e non frequente tra i 45 e i 54 anni, inizia a manifestarsi intorno ai 55 anni e raggiunge la massima incidenza (numero di nuovi casi) nelle fasce di età superiori ai 65 anni.

2.2 I fattori di rischio

Si definisce fattore di rischio ciò che aumenta la probabilità di una persona di contrarre una malattia, come il tumore: avere uno o più fattori di rischio non significa ammalarsi sicuramente.
Per il tumore della prostata non esistono fattori di rischio identificati con certezza (anche se alla base della malattia c’è una causa ormonale), ma solo fattori di rischio sospetti. I principali tra questi sono:

  • le diete ricche di grassi (soprattutto di origine animale), carne (soprattutto carne rossa), latte e suoi derivati;
  • l’esposizione prolungata ad alcune sostanze (soprattutto insetticidi, erbicidi, alcuni metalli pesanti e alcuni derivati cancerogeni del petrolio) con le quali è possibile venire a contatto durante certi tipi di attività lavorativa;
  • esiste un possibile, anche se infrequente, rischio genetico. Un’eventuale storia familiare di carcinoma della prostata va tuttavia valutata con prudenza, a causa dell’elevata incidenza di fattori confondenti (vedi elevata incidenza della patologia).

2.3 Come si manifesta il tumore della prostata

La diagnosi di tumore della prostata avviene spesso per caso, in seguito al riscontro di un alto valore di PSA (antigene prostatico specifico) nel sangue durante un controllo generale. I sintomi attraverso cui può manifestarsi un tumore della prostata in fase iniziale non sono distinguibili da quelli di una comune prostata ingrossata (iperplasia prostatica). In fase avanzata, invece, possono essere presenti:

  • dolore, in genere causato dalla presenza di metastasi ossee (dolore osseo persistente);
  • riduzione di forza agli arti inferiori (a causa della compressione che le metastasi esercitano sul midollo osseo);
  • difficoltà o impossibilità a urinare (per ostruzione dell’uretra, canale che porta l’urina dalla vescica all’esterno);
  • insufficienza renale ostruttiva (per ostruzione dell’uretra o degli ureteri, i canalini che portano l’urina dai reni alla vescica).

Questi ultimi tre sono segni di ostruzione causati dalla crescita del tumore a livello locale o dei linfonodi.

2.4 La diagnosi

2.4.1 Come si stabilisce se si tratta di un tumore della prostata?

Di fronte al riscontro di alti valori di PSA (antigene prostatico specifico) nel sangue (si considera normale un valore di PSA da 0 a 4 ng/ml -nanogrammi per millilitro- ma vanno considerati degni di attenzione tutti i valori superiori a 2,5 ng/ml, o di uno o più sintomi sospetti, il medico dovrà arrivare a formulare una diagnosi precisa: dovrà stabilire se si trova realmente di fronte a un tumore della prostata e, in caso affermativo, definire quali caratteristiche abbia quel tumore.
Il primo passo da compiere è:

  • misurare i livelli di PSA (se il dato non è già disponibile), per almeno due volte al fine di ridurre la probabilità di errori dovuti al laboratorio o ad altri eventi occasionali (per esempio infezioni), ed effettuare una esplorazione digitale rettale della prostata (ER). Può essere associato il valore del cosiddetto PSA libero (o free PSA) il cui rapporto con il PSA totale (dato dalla somma del PSA libero con quello legato) può fornire qualche informazione supplementare.
  • in casi dubbi o in presenza di valori molto alti di PSA è indicato effettuare una ecografia prostatica per via transrettale, in grado di visualizzare l’intera ghiandola, compresa la parte anteriore non raggiungibile con la visita.
  • nel caso venga rilevata una area dubbia, o in presenza di alti valori di PSA, è indicata l’effettuazione di una biopsia prostatica eco-guidata (effettuata cioè con guida ecografica transrettale). Nel corso della biopsia, effettuata generalmente con paziente sveglio in anestesia locale, saranno prelevati con un ago 8-12 (o più) piccoli frammenti di tessuto prostatico. Questi frammenti saranno analizzati al microscopio (esame istologico) da un anatomo-patologo per accertare la presenza del tumore (diagnosi isto-patologica) e, in caso positivo, per definirne il tipo. Nel caso della prostata, il 95% circa dei tumori (adenocarcinomi) si sviluppano a partire dalle cellule delle ghiandole prostatiche.In caso di biopsia positiva possono essere prescritti esami radiologici che permettono di completare la diagnosi (cioè valutare l’estensione della malattia ed assegnarle uno stadio). I principali esami radiologici eseguiti sono i seguenti:
  • radiografia tradizionale: fotografa parti interne del corpo mediante l’uso di raggi X;
  • tomografia computerizzata (TC): utilizza un computer, collegato a una macchina a raggi X, per riprodurre, da vari punti di vista, dettagliate immagini delle strutture interne degli organi;
  • risonanza magnetica (RM): utilizza onde magnetiche che rilevano immagini di organi interni del corpo;
  • scintigrafia ossea: si inietta nel paziente una sostanza radioattiva capace di fissarsi nella sede di eventuali metastasi ossee e se ne rileva la presenza attraverso uno strumento detto gamma camera.
2.4.2 Sono pericolosi questi esami per il paziente?

La TC e la RM non sono esami pericolosi né invasivi, cioè non provocano alcun dolore. Solo gli esami endoscopici possono arrecare qualche fastidio al paziente.

3. COME SI CURA IL TUMORE DELLA PROSTATA

3.1 Informazioni generali

Per scegliere la terapia più appropriata il medico considera diversi fattori relativi:

  • al paziente (età, condizioni generali, preferenze individuali, aspettative del paziente per quanto riguarda la preservazione della funzione sessuale);
  • alla malattia (estensione o stadio del tumore, compresa l’eventuale presenza di malattia nei linfonodi, aggressività o grado del tumore).

Per questo motivo è preferibile che gli specialisti, esperti in diverse discipline, chiamati a curare pazienti affetti da tumore della prostata, formino un gruppo di lavoro in cui confrontarsi e decidere quale terapia o combinazione di terapie seguire. Per il tumore della prostata, il gruppo multidisciplinare può includere oncologi medici, radioterapisti, chirurghi urologi e anatomo-patologi.

3.2 Quali terapie vengono impiegate attualmente?

Esistono diversi tipi di cura del tumore della prostata, queste possono essere impiegati singolarmente o combinati tra di loro: la chirurgia (prostatectomia radicale), la radioterapia, l’ormonoterapia e la chemioterapia. Fa inoltre parte di queste opzioni, per alcune forme di tumore poco o per nulla aggressive, la cosiddetta attenta osservazione.
La scelta della strategia terapeutica è dettata da diversi fattori: l’estensione del tumore (compresa l’eventuale presenza di malattia nei linfonodi, l’età del paziente e le sue condizioni generali, le aspettative del paziente per quanto riguarda la preservazione della funzione sessuale.

3.3 L’attenta osservazione

Si decide di non intervenire, limitandosi a controllare la malattia. Questa scelta viene di solito riservata a pazienti con tumore localizzato (stadi T1-T2), forme non aggressive (di grado medio-basso, con Gleason Score inferiore a 7), valori di PSA medio-bassi e, preferibilmente, età pari o superiore a 70 anni. In questi casi la malattia spesso non progredisce. Tuttavia se nel corso dei controlli (obbligatori) si ha prova o dubbio di peggioramento, il non-trattamento va riconsiderato (va cioè iniziata una terapia).

3.4 La chirurgia

3.4.1 Quando è opportuno l’intervento chirurgico?

Con la chirurgia si toglie il tumore contenuto all’interno della prostata. Non esistono al momento interventi di chirurgia conservativa (cioè parziale) per il tumore della prostata, anche perché è dimostrato che il tumore si trova in più punti all’interno della ghiandola (multi-focalità). L’intervento chirurgico, definito prostatectomia radicale, ha due obiettivi: togliere in blocco prostata e vescicole seminali con ripristino del canale uretrale (che porta l’urina dalla vescica all’esterno). L’intervento, molto diverso da quello per malattia prostatica benigna che toglie solo la parte centrale della ghiandola, trova indicazioni nei casi di malattia localizzata, l’indicazione può essere forzata nei casi in cui inizia a essere coinvolta la capsula, cioè quando il cancro compare nelle cellule che formano il rivestimento della prostata. I migliori risultati si ottengono nei casi di malattia localizzata (stadi T1-T2), basso livello di PSA (antigene prostatico specifico) e basso grado (basso Gleason Score).

3.4.2 In cosa si differenziano le procedure di intervento chirurgico?

Esistono diversi tipi di prostatectomia radicale:

  • classica, definita retropubica perchè dall’addome si arriva alla prostata, localizzata dietro all’osso pubico; consente, se necessario, la contemporanea asportazione di alcuni linfonodi pelvici, il cui esame permette di valutare meglio l’estensione della malattia (linfadenectomia di stadiazione);
  • trans-perineale: si raggiunge la prostata attraverso un foro praticato tra scroto e ano;
  • trans-coccigea;
  • laparoscopica (cioè senza taglio, o mini-invasivo).
3.4.3 Quali sono i possibili effetti collaterali dell’intervento chirurgico?

Gli effetti collaterali che possono seguire a alla chirurgia dipendono dal tipo di intervento subito, dall’età, dalle condizioni generali della persona ammalata, dall’estensione della malattia e dall’esperienza dell’equipe chirurgica.
Le principali possibili complicazioni della chirurgia sono:

  • l’incontinenza urinaria (la perdita di urine), poco frequente (di più col crescere dell’età) e inoltre lieve o temporanea nella maggioranza dei casi;
  • l’impotenza sessuale, frequente (di più col crescere dell’età), poiché la chirurgia può danneggiare i nervi responsabili dell’erezione, molto vicini alla prostata;
  • la stenosi uretrale (restringimento dell’uretra);
  • l’incontinenza fecale, rara.

3.5 La radioterapia: quando viene impiegata, come funziona e quali effetti collaterali può avere?

3.5.1 Quando viene impiegata la radioterapia?

La radioterapia viene utilizzata in alternativa alla chirurgia nei casi di tumore localizzato (radioterapia radicale); inoltre è, insieme alla terapia ormonale, la cura più adatta nei casi di malattia che comincia a diffondersi al di fuori della prostata (cioè estesa oltre ai margini della prostata, nei tumori in stadio T3). Negli stadi più avanzati la radioterapia può servire a ridurre il dolore (trattamento palliativo): per esempio quando le metastasi ossee provocano dolore o comprimono il midollo spinale indebolendo le gambe.

3.5.2 Come funziona la radioterapia?

La radioterapia utilizza le radiazioni (la radiazione è la propagazione di energia nello spazio) per uccidere le cellule tumorali. Viene somministrata dall’esterno del corpo, attraverso una macchina ( Acceleratore Lineare). In alcuni casi può essere impiegata anche la brachiterapia, un particolare metodo radioterapico nel quale aghi o grani radioattivi vengono posizionati all’interno della prostata con ecografia. La qualità della cura che si può ottenere con la brachiterapia dipende dall’aggressività del tumore e dall’abilità ed esperienza dell’operatore.

3.5.3 Quali effetti collaterali può avere la radioterapia?

Gli effetti collaterali che possono conseguire a un trattamento radioterapico vanno distinti in acuti (cioè effetti immediati destinati a scomparire) e cronici (a lungo termine).
Quelli acuti possono essere:

  • cistite (infiammazione della vescica urinaria);
  • proctite (infiammazione del retto);
  • enterite (non frequente) (infiammazione dell’intestino tenue);

Gli effetti cronici possono essere:

  • disturbi intestinali;
  • impotenza sessuale;
  • incontinenza urinaria (non frequente);
  • stenosi uretrale (restringimento dell’uretra) (rischio alto nei pazienti sottoposti a TURP (Resezione TransUretrale della Prostata) nelle 4-6 settimane precedenti l’inizio della radioterapia);
  • meno frequenti: ematuria (presenza di sangue nelle urine), cistite, contrattura vescicale; proctite, diarrea, sanguinamento o stenosi rettale;Tra le persone sottoposte sia al trattamento chirurgico sia a quello radioterapico è più frequente la comparsa di effetti collaterali, in particolare edema (accumulo di liquido).

3.6 La cura con ormoni: quando viene impiegata, come funziona e quali effetti collaterali può avere?

3.6.1 Quando viene impiegata l’ormonoterapia?

L’ormonoterapia è scelta nei casi di tumore avanzato (cioè in presenza di metastasi) o in caso di ricaduta dopo chirurgia o radioterapia non altrimenti trattabile.

3.6.2 Come funziona l’ormonoterapia?

L’ormonoterapia agisce sottraendo alla malattia gli ormoni maschili (in particolare il testosterone), principali responsabili della crescita del tumore. Questa sottrazione può essere ottenuta tramite:

  • intervento chirurgico (castrazione, cioè orchiectomia bilaterale);
  • farmaci (analoghi LH-RH, disponibili sotto forma di iniezioni mensili, bimestrali o trimestrali e/o farmaci antiandrogeni, disponibili sotto forma di compresse. Questi due trattamenti possono, a volte, essere associati). Nel caso di utilizzo di analoghi LH-RH da soli (in monoterapia) è importante associare, almeno per il primo mese, un farmaco antiandrogeno per prevenire possibili temporanei peggioramenti legati al meccanismo d’azione del farmaco.La terapia ormonale riesce a ottenere un controllo della malattia nell’80-85% dei casi. Tuttavia dopo 12-18 mesi di cura si ha un’alta probabilità di sfuggire al controllo del trattamento ormonale (malattia androgeno-indipendente). A questo punto vanno effettuati tentativi di terapia ormonale di seconda linea (alla quale risponde positivamente il 20-40% dei pazienti) e quindi, o in caso di insuccesso, ricorrere a una chemioterapia.
3.6.3 Quali effetti collaterali può avere l’ormonoterapia?

Gli effetti collaterali che possono seguire a un trattamento ormonale sono causati della carenza di ormoni maschili. Nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico (castrazione, cioè orchiectomia bilaterale) o a trattamento con analoghi LH-RH (goserelin, buserelin, leuprolide, triptorelin) gli effetti collaterali più comuni sono rappresentati da:

  • perdita della libido (cioè del desiderio sessuale);
  • impotenza;
  • vampate di calore;
  • osteoporosi;Nei pazienti sottoposti a trattamento con soli antiandrogeni puri (flutamide, bicalutamide) gli effetti collaterali più frequenti sono invece rappresentati da:
  • diarrea;
  • nausea;
  • senso di tensione e/o dolore ai capezzoli (mastodinia);
  • calo del desiderio sessuale e possibile impotenza;
  • tossicità epatica (flutamide)

3.7 La chemioterapia: quando viene impiegata, come funziona e quali effetti collaterali può avere?

3.7.1 Quando viene impiegata la chemioterapia?

Al momento attuale la chemioterapia, terapia con farmaci antitumorali, viene effettuata nei pazienti con tumore della prostata che non risponde più alla terapia ormonale (tumore ormono-refrattario). I risultati recentemente ottenuti con alcuni farmaci sono abbastanza incoraggianti sia per efficacia (aumento della sopravvivenza) che per scarsa tossicità del trattamento.

3.7.2 Come funziona la chemioterapia?

La chemioterapia utilizza farmaci in grado di uccidere le cellule tumorali (chemioterapici antitumorali), che possono essere somministrati per bocca o essere iniettati nel muscolo o nelle vene. I farmaci possono essere utilizzati singolarmente o, più spesso, in combinazione tra loro. Una volta entrati nel sangue, i farmaci vengono trasportati attraverso tutto l’organismo.

3.7.3 Quali effetti collaterali può avere la chemioterapia?

Gli effetti collaterali che possono seguire a un trattamento chemioterapico derivano dal tipo e dalla dose di farmaci impiegati, quelli impiegati nel trattamento del carcinoma prostatico sono generalmente ben tollerati.

  • nausea, vomito, diarrea (bassa incidenza);
  • riduzione dei globuli bianchi, delle piastrine e dei globuli rossi, con conseguente maggiore rischio di infezioni, sanguinamento e anemia (bassa incidenza);
  • infiammazioni della vena nella quale si iniettano i farmaci o in altre vene;
  • sofferenza dei nervi periferici con disturbi della percezione o, più raramente, perdita della forza – è causata solo da alcuni tipi di farmaci;
  • danni al cuore (
  • diradamento dei capelli (transitorio).
3.7.4 Che impatto psicologico può avere la chemioterapia?

Il dover fare una chemioterapia può accentuare lo stato di ansia e di depressione del paziente, e avere conseguenze sui rapporti familiari, sociali e lavorativi.
E’ importante instaurare un buon rapporto col medico per affrontare in modo consapevole e informato i possibili effetti collaterali della terapia e i modi per affrontarli, sapendo che la maggior parte scompare una volta concluso il trattamento.

3.8 Il disagio psichico delle persone malate di tumore della prostata

Ogni paziente ha una particolare reazione psicologica alla notizia di essere malato di tumore. Si può però tracciare un quadro comune, in cui l’intensità della sofferenza va da un comune senso di vulnerabilità, tristezza e paura, a sintomi più gravi, come depressione, ansia e panico:
shock e incredulità: non si riesce a esprimere nessuna emozione verso ciò che sta accadendo;
rifiuto: molti reagiscono negando il tumore e non parlandone. A volte però accade che parenti e amici evitino il discorso, impedendo alla persona malata di parlare apertamente. Se questo causa sofferenza è bene esprimerla;
paura e incertezza: la paura principale è quella di morire. Il secondo timore è quello di provare dolore: esistono però farmaci e tecniche che possono alleviarlo e limitarlo;
astio: «Perché proprio a me?», la rabbia può riversarsi su familiari e amici, o su medici e infermieri; può essere utile ricorrere a uno psicologo o a un esperto;
colpa: può accadere che le persone malate di tumore vivano la malattia come una punizione per qualcosa di sbagliato che pensano di aver commesso;
risentimento: a volte il paziente prova rabbia verso amici e parenti che non sono malati che, a loro volta, possono provare risentimento nei suoi confronti a causa dei cambiamenti che ha portato alla loro vita. E’ meglio condividere questi sentimenti con chi è ne coinvolto;
isolamento: la persona malata di tumore può voler essere lasciata sola per un certo periodo;
depressione: il paziente che ha il dubbio di essere depresso deve parlarne con il proprio medico, e decidere con lui l’intervento migliore;
ansia per il trattamento: molte persone hanno dubbi sul funzionamento della terapia, sui possibili effetti collaterali e su come affrontarli. Il medico curante deve spiegare la cura nei dettagli.La condizione psichica del malato di tumore della prostata può essere colpita dagli effetti collaterali dei trattamenti, quali l’incontinenza urinaria e l’impotenza sessuale, che lo espongono a sofferenza e difficoltà di relazione. L’ equipe di cura deve stabilire il trattamento considerando, insieme agli altri fattori (come lo stadio e il grado del tumore), anche le conseguenze sulla vita quotidiana e sull’equilibrio psichico del paziente.

4. GLI STADI DEL TUMORE DELLA PROSTATA

4.1 Come si stabilisce lo stadio del tumore della prostata?

Una volta scoperto un tumore della prostata, è necessario stabilirne alcune caratteristiche, e in particolare:

  • quali organi sono stati colpiti (sedi di malattia);
  • se le cellule tumorali si sono diffuse ai linfonodi;
  • se ci sono metastasi.In base a questi parametri è possibile definire lo stadio del tumore (cioè l’estensione della malattia), e di conseguenza scegliere la terapia più appropriata. Per determinare questi parametri, possono essere prescritti i seguenti esami:
  • ecografia transrettale: valuta l’estensione locale della malattia mediante una sonda ecografica (che emette e riceve ultrasuoni) inserita nell’ampolla rettale;
  • radiografia torace standard: si tratta di una tecnica radiografica tradizionale che fotografa parti interne del corpo (in questo caso il torace) mediante l’uso di raggi X;
  • tomografia computerizzata (TC): utilizza un computer, collegato a una macchina a raggi X, per riprodurre, da vari punti di vista, dettagliate immagini delle strutture interne degli organi;
  • risonanza magnetica (RM): utilizza un magnete collegato a un computer per riprodurre immagini dettagliate di aree interne del corpo;
  • scintigrafia ossea: si inietta nel paziente una sostanza radioattiva capace di fissarsi nella sede di eventuali metastasi ossee e se ne rileva la presenza attraverso uno strumento detto gamma camera.

4.2 Il trattamento del tumore della prostata a seconda dello stadio

Tabella. Il trattmaento secondo lo stadio
Gli stadi del tumore della prostata sono quattro e sono ordinati secondo una classificazione internazionale denominata TNM (Tumore primitivo, Linfonodo, Metastasi a distanza).
Stadio I
Descrizione Terapia
né il medico né gli strumenti (ecografia, TC, RM) riescono a trovare il tumore, che in genere viene scoperto casualmente dopo l’intervento per curare il semplice ingrossamento della prostata l’osservazione attenta, in particolare per gli uomini più anziani,;
– la radioterapia e la chirurgia, per i pazienti più giovani, o quando il tumore progredisce sotto osservazione.Vista la bassa aggressività di questo tumore la tendenza attuale è quella di estendere l’indicazione di semplice sorveglianza
dimensione grado diffusione
T1a Gleason 2-4 Tessuto intorno alla prostata: no
Linfonodi: no
Stadio II
Descrizione Terapia
il tumore è più esteso rispetto allo stadio 1, ma è comunque localizzato all’interno della prostata l’osservazione attenta soprattutto nei pazienti anziani che abbiano anche un grado medio-basso;
– la chirurgia (asportazione totale della prostata) associata alla asportazione dei linfonodi se il paziente presenta fattori di rischio;
– la radioterapia;
– la terapia ormonale, scelta quando esistano controindicazioni alle altre terapie.
dimensione grado diffusione
T1, T2 può essere alto: Gleason 2-10 Tessuto intorno alla prostata: no
Linfonodi: no
Stadio III
Descrizione Terapia
il tumore si è esteso al di fuori della prostata, superando la capsula esterna e/o interessando le vescicole seminali (vicine alla prostata) – la radioterapia più terapia ormonale che dà i risultati migliori;
– la chirurgia (asportazione totale della prostata associata alla asportazione dei linfonodi) che offre in genere risultati inferiori.
– la sola terapia ormonale, scelta nei casi in cui esistano controindicazioni alle altre terapie.
dimensione grado diffusione
T3a, T3b In genere alto: Gleason 7-10 Tessuto intorno alla prostata: sì
Linfonodi: no
Altri organi: no
Stadio IV
Descrizione Terapia
il tumore è molto esteso e può aver raggiunto i tessuti vicini alla prostata, e/o i linfonodi e/o sedi distanti (metastasi) – la sola terapia ormonale: costituita dai farmaci analoghi LH-RH, associati o meno ad antiandrogeni. Risultati equivalenti può avere la castrazione.
– quando non ci sono metastasi a distanza (M0) possono essere utilizzati i soli farmaci antiandrogeni a dosaggio adeguato;
radioterapia più terapia ormonale quando non ci sono metastasi a distanza (M0). Sarebbe opportuno, tuttavia, sottoporsi a questo approccio terapeutico nell’ambito di uno studio clinico;
– la radioterapia andrebbe utilizzata solo a fini palliativi, anche se viene talora proposta nei casi N1.
dimensione diffusione
T4,
o N1
o M1a, M1b, M1c
Organi vicini alla prostata: no/sì (T4).
– vescica;
– retto;
– muscoli o parete interna del bacino;
– ossa del bacino;
Linfonodi vicini alla prostata: no/si (N1)Organi distanti dalla prostata: no/sì
linfonodi (M1a);
– ossa (M1b);
– altri organi (M1c).
Malattia metastasica ormono refrattaria
Descrizione Terapia
Tumore con metastasi che è diventato resistente alla terapia ormonale terapia ormonale di seconda linea: consiste nell’aggiunta o sottrazione del farmaco antiandrogeno;
chemioterapia: solo dopo la terapia ormonale di seconda linea; è attiva sulla malattia e ne controlla i sintomi (soprattutto il dolore). I risultati di due recenti studi in cui è stato impiegato il docetaxel®; hanno inoltre dimostrato un aumento di sopravvivenza. E’ consigliabile, quando possibile, l’inclusione in studi clinici;
radioterapia a scopo palliativo: soprattutto nelle metastasi alle ossa, per diminuire il dolore e per evitare fratture o danni al midollo spinale;
radioterapia metabolica: per diminuire il dolore causato da lesioni ossee diffuse non responsivo ad altri trattamenti;
chirurgia: viene utilizzata solo a fini palliativi;
terapia di supporto: comprende l’uso di farmaci antidolorifici, bisfosfonati e quant’altro sia necessario per controllare i sintomi della malattia.
Tumore della prostata recidivato
In caso di ricaduta locale Terapia
Se dopo l’intervento chirurgico il tumore si riforma nella stessa sede radioterapia associata o meno a terapia ormonale
Se dopo la radioterapia radicale il tumore si riforma nella stessa sede (recidiva locale post-radioterapia radicale) terapia ormonale ;
la chirurgia è possibile, va però considerata l’alta frequenza di effetti collaterali che può derivare da questo difficile tipo di intervento.
Altri possibili trattamenti locali, non ancora definibili standard sono:
– la crioterapia (congelamento locale della zona in cui si è riformato il tumore);
– la HI-FU (ultrasuoni focalizzati ad alta intensità che colpiscono il tumore).In entrambe i casi vengono utilizzate macchine e sonde particolari.

5. LA PROGNOSI

5.1 Informazioni generali

La prognosi indica le probabilità che la cura offerta al paziente abbia successo. Si tratta di dati statistici che osservano l’andamento della malattia in molti pazienti. E’ importante ricordare che queste statistiche sono indicative: nessun medico è in grado di dire esattamente quale sarà l’esito della cura in un singolo paziente o quanto tempo questo paziente vivrà. La prognosi, infatti, dipende da diversi fattori (fattori prognostici), che hanno a che vedere con il singolo paziente.
Nel caso del tumore della prostata i principali fattori necessari a definire una prognosi sono:
a) Lo stadio del tumore. Indica l’estensione del tumore che può essere:

  • localizzato alla prostata;
  • localmente avanzato, cioè esteso alla capsula prostatica e/o alle vescicole seminali e/o ad altre strutture vicine alla prostata e/o ai linfonodi del bacino, prossimi alla prostata;
  • avanzato, con metastasi ai linfonodi fuori dal bacino (lontani dalla prostata), alle ossa o, più raramente, ad altri organi.

b) Il grado di differenziazione del tumore. Indica l’aggressività del tumore e viene espresso attraverso una scala, definita Gleason Score, che va da 2 a 10:

  • i tumori con valori da 2 a 4 non sono aggressivi;
  • i tumori con valori 5 e 6 hanno una aggressività medio-bassa;
  • i tumori con valori da 7 a 10 sono clinicamente importanti.

c) Il PSA. Il valore iniziale del PSA indica grossolanamente la potenziale estensione della malattia. E’ importante soprattutto nei tumori localizzati: in questi casi i pazienti con valori di PSA fino a 10 ng/ml (nanogrammi per millilitro) hanno la prognosi migliore.

5.2 La prognosi nel tumore della prostata

 Tabella. La prognosi
stadio sopravvivenza
a 1 anno
sopravvivenza
a 5 anni
sopravvivenza
a 10 anni
stadio I-II, tumore localizzato 99% 84% 64%
stadio III-IV con sole metastasi ai linfonodi, tumore localmente avanzato 97% 65%
stadio IV, tumore con metastasi 78% 25%

6. COSA OCCORRE FARE DOPO IL TRATTAMENTO

6.1 Informazioni generali

Dopo aver completato tutti i trattamenti, lo specialista pianificherà una serie di visite successive e di esami ulteriori, per controllare gli effetti delle terapie e accertarsi che il tumore non si riformi. Questa pianificazione di controlli nel tempo prende il nome di follow-up (controlli clinici periodici).

6.2 Il follow-up nel tumore della prostata

Tabella. Il follow-up
Tipo di terapia e stadio del tumore Quando effettuare i controlli clinici Esami
Durante il primo anno Durante il secondo e il terzo anno Dal quarto anno in poi
prostatectomia o radioterapia radicali per:
– malattia localizzata o
– localmente avanzata
ogni 3-4 mesi ogni 6 mesi una volta all’anno A ogni visita:
– valutatazione del PSA;
– effettuazione di un profilo emato-biochimico.
– esplorazione digitale rettale della prostata (ER);
trattamento ormonale per:
-malattia avanzata
ogni 3-6 mesi A ogni visita:
– valutatazione del PSA;
– effettuazione di un profilo emato-biochimico.
– esplorazione digitale rettale della prostata (ER);
– valutatazione di eventuali sintomi correlabili alla malattia (esempio dolore osseo)
Situazione clinica Tipo di terapia e stadio del tumore Esami
Se esistono dubbi di recidiva o progressione di malattia (ad esempio rialzo del PSA) Dopo Prostatectomia o radioterapia radicali per malattia localizzata o localmente avanzata. Dopo Trattamento ormonale ecografie transrettali;
scientigrafie ossee;
– altre metodiche di diagnostica per immagini (TC, RM).
Nei pazienti con Gleason elevato effettuazione periodica di una ecografia transrettale.
Un’altra opzione radiologica, oltre a quelle sopra riportate, è costituita dalla PET (Tomografia ad Emissione di Positroni): viene iniettato in vena glucosio (zucchero) radioattivo (o colina) e attraverso un computer vengono elaborati i segnali provenienti da una macchina che rileva la distribuzione delle cellule che emettono positroni in risposta alla presenza del glucosio/colina radioattivi. Questa tecnica permette di evidenziare più chiaramente le cellule tumorali, poiché esse reagiscono più delle altre.
Al fine di verificare che non ci siano metastasi o che non si siano formati altri tumori in altri organi, lo specialista potrà inoltre prescrivere, periodicamente, una lastra del torace.

INDICE

Dr. Sergio Bracarda (Associate Editor)
Ospedale Silvestrini – Perugia, Italy
mail: serbrac@unipg.it

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