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Tumore dello stomaco

1. INFORMAZIONI GENERALI

1.1 Che cos’è la malattia e come si cura

Che cos’è la malattia e come si cura?
Il tumore dello stomaco si origina dalla crescita incontrollata delle sue cellule, soprattutto di quelle costituenti le ghiandole; in questo caso il tumore prende il nome di adenocarcinoma ed è il tipo di tumore gastrico più comune.
Quali sono le cause del tumore dello stomaco?
Ci sono fattori predisponenti personali, cui si aggiungono l’esposizione al fumo e ad altri agenti tossici, la dieta e la storia clinica del paziente.
E’ un tumore frequente?
In Europa, il tumore dello stomaco è la quinta forma di cancro più frequente tra la popolazione maschile e femminile e rappresenta circa il 23 per cento di tutti i tumori; l’incidenza annua è pari a 20 casi su 100.000 per gli uomini e a nove su 100.000 per le donne.
Come si cura?
Esistono diverse terapie per il tumore dello stomaco: intervento chirurgico, la chemioterapia e la radioterapia. La scelta della terapia o della combinazione più appropriata dipende da fattori come le condizioni di salute del paziente. la sede e lo stadio del tumore.

2. TUMORE DELLO STOMACO: CHE COS’E’, COME SI CONTRAE, COME SI DIAGNOSTICA

2.1 Che cos’è il tumore dello stomaco

Lo stomaco fa parte dell’apparato digerente e si trova nella parte superiore dell’addome, al centro, subito al di sotto delle coste e in posizione centrale. Lo stomaco si collega nella parte superiore all’esofago, mentre la parte inferiore è collegata al duodeno, che fa parte del piccolo intestino. Lo stomaco è ricoperto nella parte interna da uno strato epiteliale di cellule che costituisce la mucosa, una sottile banda sottostante, la sottomucosa, separa l’epitelio dai muscoli (tonaca muscolare) dello stomaco. La parte più esterna della parete è ricoperta da un sottile strato di cellule chiamato sierosa.
Quando il cibo entra nello stomaco, i movimenti muscolari mescolano e riducono il cibo in poltiglia. Allo stesso tempo, i succhi prodotti dalle ghiandole poste a livello della mucosa aiutano a digerire il cibo che, in circa 3 ore, diventa liquido e viene spinto verso l’intestino tenue dove continua la digestione.
L’adenocarcinoma è il tipo più comune di tumore dello stomaco e origina quando le cellule costituenti le ghiandole si moltiplicano in modo anomalo. I tumori maligni dello stomaco che sono limitati allo strato dell’epitelio o della sottomucosa sonodetti carcinomi gastrici iniziali (in inglese, Early Gastric Cancer). Col passare del tempo, il tumore infiltra la parete del viscere, può dare metastasi ai linfonodi regionali e/o metastasi a distanza.

2.1.1 La dimensione del fenomeno

In Europa, il tumore dello stomaco è la quinta forma di cancro più frequente tra la popolazione maschile e femminile, rappresentando circa il 23% di tutti i tumori. In molti Paesi, nel corso degli ultimi decenni, si è registrata una diminuzione dell’incidenza e della mortalità dovuta al tumore dello stomaco. L’incidenza annua è di 20/100.000 per gli uomini e 9/100.000 per le donne, mentre il dato sulla mortalità annua èdi 10/100.000 (15 per gli uomini, 7 per le donne). L’incidenza è molto variabile nell’ambito dei vari paesi dell’Europa: si passa dal 34,1/100.000 nell’uomo dell’Europa orientale al 19,5/100.000 nell’uomo dell’Europa meridionale al 6,1/100.000 nella donna dell’Europa settentrionale e del 7/100.000 nella donna dell’Europa occidentale. Circa il 60% dei pazienti con tumore dello stomaco ha un’età superiore a 65 anni; l’incidenza per età aumenta rapidamente da 1,5 per 100.000/anno in pazienti con meno di 30 anni a 40 per 100.000/anno nella fascia di età 45-64 anni per raggiungere i 140 per 100.000/anno nei pazienti con più di 75 anni.

2.2 I fattori di rischio

2.2.1 I fattori di rischio

Alcuni individui presentano un rischio più alto, rispetto ad altri, di sviluppare un tumore dello stomaco. I principali fattori di rischio riconosciuti per il tumore dello stomaco sono:

  • Fattori personali: l’età (superiore ai 55 anni), il sesso (maschile) e la storia familiare (parente di primo grado affetto da tumore dello stomaco)
  • Il fumo di sigaretta (tabagismo): è stato di recente riconosciuto come fattore di rischio.
  • Esposizione professionale: polveri e fumi (es. nell’estrazione del carbonio, raffinerie di nichel, industrie del legno e dell’amianto)
  • La dieta: una dieta ricca di cibi conservati mediante essiccazione, salatura od affumicatura o in salamoia, allo stesso modo di un consumo eccessivo di alcol. Al contrario, la frutta fresca e i vegetali riducono il rischio di sviluppare il tumore dello stomaco.
  • Storia clinica personale: le persone che hanno subito in precedenza un intervento chirurgico allo stomaco o che soffrono di anemia perniciosa una forma di anemia imputabile al mancato assorbimento della vitamina B12 o una condizione denominata acloridria (assenza di acido cloridrico nei succhi gastrici, che aiutano la digestione) hanno un rischio aumentato di tumore dello stomaco. Un tipo di batterio chiamato Helicobacter Pylori, che causa infiammazione e ulcera dello stomaco, può aumentare il rischio di tumore gastrico. anche sela maggior parte delle persone affette da questo batterio non sviluppa il tumore. Anche l’obesità costituisce un ulteriore fattore di rischio
  • Condizioni ereditarie: patologie imputabili ad alterazioni genetiche ereditarie, come il carcinoma del colon ereditario non poliposico (HNPCC o Sindrome di Lynch) e la poliposi adenomatosa familiare, possono aumentare il rischio di cancro gastrico.

2.3 Come si manifesta il tumore dello stomaco

Ogni malattia si manifesta attraverso “segni”, che sono l’evidenza oggettiva della malattia e possono essere individuati dal medico durante la visitae “sintomi”. che sono l’evidenza percepita dal paziente e riferita al medico.
Nel caso specifico del tumore dello stomaco, spesso non sono riscontrabili segni osintomi nella fase iniziale della malattia e in una buona parte dei casi la malattia è già diffusa al momento della diagnosi. I sintomi, peraltro, possono essere così vaghi che la persona li ignora.
I segni e i sintomi caratteristici della presenza di tumore dello stomaco, di fronte ai quali è consigliabile recarsi da un medico, sono:

  • Gonfiore dello stomaco dopo i pasti;
  • Dolore addominale;
  • Nausea e vomito;
  • Pirosi (bruciore);
  • Perdita dell’appetito;
  • Diarrea e stitichezza;
  • Debolezza e stanchezza;
  • Disfagia (difficoltà nella deglutizione);
  • Sanguinamento (sangue nel vomito o nelle feci);
  • Perdita di peso non altrimenti spiegabile;
  • Ittero (colore giallognolo degli occhi e della cute);
  • Ascite (presenza di liquido nell’addome).E’ importante ricordare che questi sintomi possono essere causati da altre condizioni o malattie che interessano lo stomaco (gastrite, ulcera) e che non sono legate alla presenza del tumore. Pertanto, è sempre consigliabile ricorrere al parere del medico che potrà prescrivere esami specifici qualora lo ritenga necessario.

2.4 La diagnosi

2.4.1 Come si stabilisce se si tratta di tumore dello stomaco

Di fronte a segni e sintomi sospetti, il medico formulerà una precisa diagnosi, cioè stabilirà se si trova realmente di fronte a un tumore dello stomaco e, in caso affermativo, quali elementi lo caratterizzano. Il medico ha a disposizione i seguenti mezzi diagnostici, oltre all’esame del sangue e delle feci:

  • Rx del tratto digerente superiore: la radiografia è eseguita dopo che il paziente ha ingerito una soluzione densa e gessosa a base di bario, una sostanza che definisce i contorni dello stomaco aiutando il medico a individuare il tumore o altre anomalie. Nell’arco delle sei ore che precedono l’esame viene chiesto al paziente di non mangiare né bere e, durante l’indagine, il radiologo può introdurre dell’aria nello stomaco per rendere più facile l’individuazione dei tumori.di piccole dimensioni. Mentre il paziente giace sul lettino (che viene inclinato in diverse posizioni per facilitare il deflusso del bario attraverso lo stomaco), il medico può visualizzare sullo schermo il passaggio del bario e la stanza è oscurata per una migliore visualizzazione delle immagini. La soluzione di bario è smaltita di solito in meno di un’ora e il gusto è lievemente sgradevole; molte persone non riportano problemi particolari subito dopo l’esame, ma è comunque consigliabile farsi accompagnare. Nei giorni successivi può comparire un po’ di stitichezza, risolvibile con l’assunzione di un lassativo, ed è probabile che le feci appaiano piuttosto chiare per alcuni giorni.
  • Gastroscopia: è un esame eseguito mediante il gastroscopio, un tubo sottile e flessibile, che il medico introduce attraverso la bocca e l’esofago nello stomaco. Nelle quattro ore precedenti è richiesto al paziente di non bere né mangiare perché lo stomaco deve essere vuoto al momento dell’introduzione dello strumento, che viene fatta precedere dalla somministrazione di un anestetico locale per ridurre il disagio e i conati di vomito. Attraverso il gastroscopio, il medico può guardare direttamente l’interno dello stomaco, fotografare aree sospette ed eseguire una biopsia, che consiste nel prelievo di un campione di tessuto. Un altro medico, l’anatomopatologo, esaminerà il campione al microscopio ottico e valuterà la presenza di cellule tumorali. La biopsia è l’unico metodo sicuro per sapere se sono presenti cellule tumorali e, seppure fastidioso, non è doloroso; l’effetto sedativo scompare dopo qualche ora ed è pertanto necessario farsi accompagnare. Alcune persone dopo l’esame riportano mal di gola che si risolve in pochi giorni.Ulteriori esami per valutare l’eventuale diffusione del tumore in altre parti del corpo:
  • Tomografia Computerizzata (TC): si tratta di una tecnica radiografica, che fotografa in tre dimensioni le parti interne del corpo elaborate attraverso l’uso di un computer. Nel corso di questa indagine può essere somministrato in vena una sostanza, denominato mezzo di contrasto, che aiuta a definire meglio le varie parti del corpo e che può provocare una momentanea sensazione di bruciore. E’ importante segnalare reazioni allergiche allo iodio o la presenza di fenomeni asmatici, che richiedono la somministrazione di steoridi il giorno dell’iniezione e quello precedente. L’esame non è doloroso ma dura di più rispetto a una normale radiografia, dai 10 ai 30 minuti. La TC è in grado di rilevare se il tumore dello stomaco si è diffuso localmente invadendo strutture adiacenti, se vi sono linfonodi patologici o se il tumore ha interessato altri organi (metastasi).
  • Rx torace: è una radiografia che aiuta a valutare la presenza di metastasi polmonari.
  • Ecografia: è una tecnica radiologica che permette di visualizzare strutture interne del corpo attraverso la trasformazione in immagini bidimensionali dell’eco prodotta da onde sonore ad alta frequenza (ultrasuoni), introdotte negli organi che si desidera visualizzare. E’ un esame assolutamente indolore, che richiede pochi minuti ed è privo di effetti collaterali per il paziente.
  • Scintigrafia ossea: è l’esame dello scheletro. Viene inizialmente somministrata una sostanza radioattiva, a cui segue, dopo alcune ore, un esame radiografico (come una ecografia o una TC), che “leggendo” la distribuzione della sostanza radioattiva, individua eventuali metastasi ossee.

3. COME SI CURA IL TUMORE DELLO STOMACO

3.1 Quali terapie vengono impiegate attualmente

Esistono diversi tipi di terapia per la cura del tumore dello stomaco. La scelta della terapia (o della combinazione di terapie), più appropriata dipende da diversi fattori: la sede (dove si è formato il tumore), lo stadio del tumore (lo spessore, la diffusione nei linfonodi e negli organi più o meno vicini) e, naturalmente, le condizioni di salute generale del paziente. Alcune sono standard, cioè la loro efficacia è stata riconosciuta e sono impiegate comunemente; altre invece sono sperimentali e in corso di valutazione all’interno di studi clinici. Per studi di questo genere un certo numero di pazienti, selezionati secondo una precisa lista di caratteristiche, viene sottoposto alla nuova terapia. I risultati ottenuti vengono poi paragonati con quelli riscontrati con la terapia standard, per verificare se il nuovo trattamento è più efficace Solo se la nuova terapia si sarà dimostrata più efficace potrà diventare il nuovo trattamento standard. E’ quindi possibile che a un paziente affetto da tumore dello stomaco venga offerta la possibilità di partecipare a uno studio clinico.

Le terapie attualmente impiegate per la cura del tumore dello stomaco sono la chirurgia, la chemioterapia e la radioterapia.

3.2 La chirurgia

3.2.1 Quando è opportuno l’intervento chirurgico?

Nel trattamento del tumore dello stomaco, la chirurgia viene utilizzata per rimuovere il tumore e i linfonodi regionali.

3.2.2 In cosa si differenziano le procedure di intervento chirurgico?
  • Gastrectomia parziale (subtotale): si utilizza per rimuovere i tumori situati nella parte distale (finale) dello stomaco. Consiste nella rimozione della parte interessata dal tumore e dei linfonodi regionali. I linfonodi vengono rimossi perché le cellule tumorali possono diffondersi in tali strutture. Durante la gastrectomia, il chirurgo collega lo stomaco residuo al primo tratto dell’intestino tenue. In casi selezionati può essere asportata la milza o parte del pancreas, organi situati nella parte superiore dell’addome.
  • Gastrectomia totale: si utilizza per rimuovere i tumori situati nella parte prossimale (iniziale) e centrale dello stomaco o tumori che interessano diffusamente lo stomaco. Consiste nella rimozione della parte interessata dal tumore e dei linfonodi regionali. Durante la gastrectomia, il chirurgo collega l’esofago al primo tratto dell’intestino tenue. In casi selezionati può essere asportata la milza o parte del pancreas, organi situati nella parte superiore dell’addome.Quando il tumore dello stomaco provoca la chiusura del transito, e non può essere rimosso completamente con un intervento chirurgico, possono essere effettuate alcune procedure alternative:
  • Posizionamento di uno stent endoluminale: si tratta di una protesi che viene posizionata nel punto in cui vi è una strettoia, in modo da favorire e conservare l’accesso altratto intestinale.
  • Laserterapia: un endoscopio collegato a un laser è inserito nel corpo; il laser funziona come un coltello che rimuovele parti di tessuto danneggiate.
  • Gastrodigiunoanastomosi: lo stomaco viene collegato al digiuno saltando la zona dove è presente il tumore. In realtà, questa procedura viene difficilmente eseguita per i modesti vantaggi che apporta in termini di sopravvivenza e di qualità di vita.
3.2.3 Quali sono gli effetti collaterali dell’intervento chirurgico?

Gli effetti collaterali a seguito dell’intervento chirurgico per il trattamento del tumore dello stomaco dipendono essenzialmente dal volume e dall’area della superficie interessata dall?intervento, oltre che dall’abilità del chirurgo.
Dopo l’intervento di gastrectomia parziale lo stomaco può contenere una quantità di cibo inferiore alla norma, mentre se l’asportazione è totale il cibo è digerito nell’intestino tenue anziché nello stomaco. L’intervento chirurgico può comportare effetti collaterali o complicazioni anche piuttosto gravi, a cui spesso si fa riferimento con il termine “sindrome da svuotamento”. I sintomi includono un senso di rapido svuotamento, crampi, nausea e vomito, diarrea e vertigini dopo aver mangiato. Questi disturbi si verificano spesso dopo pasti più abbondanti e sono dovuti al richiamo di liquidi all’interno dell’intestino conseguentie al passaggio più veloce del cibo nell’intestino tenue. Questi sintomi si riducono con pasti più frequenti e meno abbondanti ad alto contenuto proteico e lipidico e minimizzando l’assunzione di liquidi durante i pasti. In genere sono sintomi che si risolvono nel giro di qualche mese, ma talvolta possono essere permanenti. Dopo la gastrectomia, totale o parziale, può anche insorgere una carenza di vitamina B12 dovuta alla difficoltà di un suo assorbimento dal cibo; il medico può pertanto prescriverne un’iniezione da ripetersi a intervalli di qualche mese.

3.3 La chemioterapia: quando viene impiegata, come funziona e che effetti collaterali può avere

3.3.1 Quando viene impiegata la chemioterapia

La chemioterapia può precedere l’intervento chirurgico (chemioterapia preoperatoria o neoadiuvante), oppure può essere somministrata dopo l’intervento chirurgico (chemioterapia adiuvante) per distruggere eventuali cellule tumorali non rimosse con l’intervento chirurgico. Infine, negli stadi più avanzati della malattia e/o dove non è possibile intervenire chirurgicamente, la chemioterapia è palliativa, con l’obiettivo di dare sollievo ai sintomi della malattia e al dolore, ma non in grado di guarire definitivamente la malattia.

3.3.2 Come funziona la chemioterapia

La chemioterapia utilizza farmaci in grado di impedire la crescita delle cellule tumorali. I farmaci (chemioterapici, antitumorali) possono essere somministrati per bocca o iniettati per via endovenosa. La chemioterapia è un trattamento sistemico, in quanto i farmaci entrano nel flusso sanguigno e vengono quindi trasportati attraverso tutto il corpo. I farmaci possono essere somministrati singolarmente o, più comunemente, in combinazione tra loro.

3.3.3 Quali sono gli effetti collaterali della chemioterapia?

Il risultato della chemioterapia è di uccidere le cellule tumorali. Tuttavia, gli effetti di tossicità legati al trattamento chemioterapico includono anche i danni provocati alle cellule normali dell’organismo. Tra gli effetti collaterali più comuni provocati dalla chemioterapia ricordiamo la nausea e il vomito, la perdita dei capelli, la perdita dell’appetito, la diarrea, la stanchezza, la diminuzione dei globuli rossi, dei globuli bianchi o delle piastrine, i formicolii alle mani e ai piedi. Gli effetti collaterali generalmente regrediscono o si risolvono con la sospensione del trattamento chemioterapico.

3.4 La radioterapia: quando viene impiegata, come funziona e che effetti collaterali può avere

3.4.1 Quando viene impiegata la radioterapia?

La radioterapia può essere prescritta prima dell’intervento chirurgico (radioterapia neoadiuvante);per ridurre le dimensioni del tumore, oppure dopo l’intervento chirurgico (trattamento radioterapico adiuvante). Se combinata con la chemioterapia per sommare gli effetti di entrambe si parla di radiochemioterapia , il cui utilizzo nel trattamento del tumore dello stomaco è ancora oggetto di studi clinici. Come la chemioterapia, anche la radioterapia può essere palliativa.

3.4.2 Come funzional la radioterapia?

La radioterapia utilizza i raggi X o altre fonti radianti per uccidere le cellule tumorali.eViene somministrata dall’esterno del corpo, attraverso una macchina.

3.4.3 Quali sono gli effetti collaterali della radioterapia?

Gli effetti collaterali includono stanchezza o reazioni cutanee di grado lieve. Anche in questo caso, gli effetti regrediscono nel giro di poco tempo dopo il termine della radioterapia.

4. GLI STADI DEL TUMORE DELLO STOMACO

4.1 Come si stabilisce lo stadio del tumore dello stomaco?

Una volta scoperta la presenza di un tumore dello stomaco, è necessario stabilirne alcune caratteristiche, secondo cui viene determinato lo stadio della malattia. La definizione dello stadio del tumore è denominata stadiazione ed è fondamentale per la scelta della strategia terapeutica.

La classificazione internazionale per determinare lo stadio del tumore più usata tiene conto dei seguenti aspetti:

  • La dimensione e l’estensione del tumore.
  • La diffusione delle cellule tumorali nei linfonodi regionali (nella stessa area in cui è presente il tumore primitivo).
  • La presenza di metastasi a distanza (la diffusione delle cellule tumorali da un organo o da parte di esso a un altro organo non direttamente collegato). Le cellule tumorali vengono trasportate in altri organi lontani dalla sede originaria attraverso il sangue.Per formulare una corretta stadiazione del tumore dello stomaco, possono essere prescritti gli esami radiologici già descritti in precedenza, come la TC, la scintigrafia ossea o la radiografia del torace.In alcuni centri, ove disponibili, possono essere eseguite altre indagini supplementari:
  • Ecografia endoscopica: è un esame ecografico che viene eseguito mediante un endoscopio inserito attraverso la bocca e l’esofago nello stomaco. Quest’indagine può evidenziare l’estensione locale e il grado di infiltrazione del tumore attraverso la parete dello stomaco e valutare la presenza di metastasi ai linfonodi regionali.
  • Laparoscopia: la laparoscopia viene eseguita mediante l’inserimento di un endoscopio attraverso una piccola incisione sulla parete dell’addome. Può essere un importante strumento di stadiazione ed è più attendibile della TC nel valutare la diffusione della malattia al fegato e alla superficie dell’intestino (peritoneo). Alla laparoscopia può anche essere associata un’ecografia che migliora l’accuratezza della diagnosi. Un’altra procedura è il lavaggio peritoneale che consiste nel prelevare il liquido all’interno della cavità addominale, dando una migliore definizione della diffusione della malattia al peritoneo.
  • Tomografia ad emissione di positroni (PET): la PET è una tecnica che sfrutta l’emissione di radiazioni a bassa energia, raccolte ed elaborate per comporre le immagini relative a un’area del corpo. Per l’esplorazione dello stomaco, al paziente viene iniettata per via endovenosa una sostanza contenente un tipo di zucchero legato a un isotopo radioattivo (sostanza che produce spontaneamente radiazioni). Le cellule tumorali prelevano una quantità di zucchero, che funziona da veicolo, legato all’isotopo; dall’interazione tra le radiazioni emesse dall’isotopo e le cellule tumorali si sviluppano le radiazioni a bassa energia raccolte dalla macchina. Si è visto che la PET può dare utili informazioni nel definire la presenza di metastasi ai linfonodi regionali.

4.2 Il trattamento del tumore dello stomaco a seconda dello stadio

Tabella. Il trattamento secondo gli stadi
Stadio 0 is Carcinoma in situ
Descrizione Trattamento
diffusione: limitata alla parte più interna della mucosa , senza invasione della lamina propria. Il tumore si dice non invasivo.
  • gastrectomia totale o subtotale. L’intervento chirurgico non richiede ulteriori trattamenti.
  • in alcuni casi può essere effettuata una escissione locale (asportazione della zona tumorale e diuna minima porzione adiacente di tessuto sano) oppure una resezione endoscopica della mucosa (resezione che viene effettuata mediante un gastroscopio).
Stadio I
Stadio Descrizione Trattamento
I A diffusione: il tumore è diffusopiù in profondità rispetto allo strato superficiale dello stomaco, ma non interessa la parete muscolare e non ci sono metastasi ai linfonodi regionali.
  • l’approccio standard è la chirurgia: gastrectomia totale o subtotale
  • in alcuni casi selezionati, può essere effettuata la resezione endoscopica della mucosa (resezione che viene effettuata mediante un gastroscopio) oppure la resezione ampia laparoscopica (resezione che viene effettuata nel corso di una laparoscopia). Queste modalità di intervento sono, tuttavia, oggetto di valutazione
  • non sono raccomandati trattamenti dopo l’intervento chirurgico (chemioterapia o radioterapia).
I B diffusione: sono presenti metastasi a 1-6 linfonodi regionali
oppure
il tumore interessa la parete muscolare ma non si è diffuso ai linfonodi regionali.
Stadio II
Descrizione Trattamento
diffusione: il tumore è esteso allo strato più interno della parete dello stomaco, ma non alla tonaca muscolare e ci sono 7-15 linfonodi regionali metastatici;
  • l’approccio standard è la chirurgia: gastrectomia totale o subtotale o subtotale
  • la chemioterapia adiuvante può essere considerata per i tumori con metastasi ai linfonodi regionali, ma non rappresenta lo standard di trattamento e sono in corso studi clinici che stanno valutando questo tipo di trattamento
  • la chemioradioterapia postoperatoria può essere utile in pazienti selezionati (es. in caso di un insufficiente numero di linfonodi regionali asportati con l’intervento chirurgico ed esaminati dall’anatomopatologo) o nell’ambito di studi clinici
  • meritano ulteriore valutazione le terapie preoperatorie.
oppure
interessa la tonaca muscolare dello stomaco e ci sono 1-6 linfonodi regionali metastatici;
oppure
raggiunge la parte più esterna dello stomaco (sierosa) in assenza di linfonodi regionali metastatici. In questo stadio il tumore non si è esteso ad altri organi
Stadio III
Stadio Descrizione Trattamento
III A diffusione:il tumore invadela parete muscolare dello stomaco con 7-15 metastasi linfonodali regionali; l’approccio standard è la chirurgia:

  • gastrectomia totale o subtotale
  • chemioterapia adiuvante può essere considerata per i tumori con metastasi ai linfonodi regionali. La chemioterapia adiuvante non rappresenta lo standard di trattamento e sono in corso studi clinici che valutano questo tipo di trattamento dopo l’intervento la chemioradioterapia postoperatoria può essere utile in pazienti selezionati (es. in caso di un insufficiente numero di linfonodi regionali asportati con l’intervento chirurgico ed esaminati dall’anatomopatologo) o nell’ambito di studi clinici
  • la chemioterapia preoperatoria è necessaria per i tumori dello stomaco inizialmente non operabili
  • ipazienti con tumore in stadio III sono tutti candidati a studi clinici di terapia adiuvante e preoperatoria
oppure
la sierosa senza invasione delle strutture adiacenti con 1-6 metastasi ai linfonodi regionali;
oppure
le strutture adiacenti senza interessamento dei linfonodi regionali.
III B diffusione: il tumore è esteso alla sierosa dello stomaco con 7-15 metastasi linfonodi regionali
Stadio IV
Descrizione Trattamento
diffusione: il tumore invade lle strutture adiacenti e almeno un linfonodo regionale, una serie di fattori possono influenzare la decisione di praticare un trattamento in caso dimalattia non operabile o metastatica. Lo scopo di ricevere un trattamento in questo stadio è legato al miglioramento dei sintomi attraverso un controllo locale della malattia, aumentare la possibilità di cura e prolungare la sopravvivenza del paziente. I benefici potenziali dal trattamento ricevuto devono essere controbilanciati dai rischi potenziali legati al trattamento stesso.
oppure
vi sono più di 15 linfonodi regionali metastatici con qualsiasi grado di infiltrazione della parete gastrica,
oppure
sono interessati altri organi a distanza (metastasi).
Se il tumore non infiltra gli organi adiacenti e sono presenti più di 15 linfonodi regionali metastatici e non vi sono metastasi a distanza, le opzioni terapeutiche sono:

  • gastrectomia totale e subtotale
  • la chemioterapia adiuvante può essere considerata. Sono in corso studi clinici che valutano questo tipo di trattamento dopo l’intervento chirurgico.
  • i pazienti con tumore in questo stadio sono candidati all’arruolamento in studi clinici di terapia adiuvante e neoadiuvanteSe il tumore si è diffuso agli organi adiacenti e ai linfonodi adiacenti lo stomaco, ma non ci sono metastasi a distanza, le opzioni terapeutiche sono:
  • chemioterapia preoperatoria nei tumori dello stomaco localmente avanzati non operabili, eventualmente seguita dall’intervento chirurgico (gastrectomia totale o subtotale) se vi è riduzione della massa tumorale
  • chemioterapia palliativa
  • I pazienti con tumore in stadio IV in assenza di metastasi a distanza sono tutti candidati per studi clinici di terapia adiuvante e neoadiuvante
In presenza di metastasi a distanza, invece, le opzioni terapeutiche sono:

  • chemioterapia palliativa
  • palliativa in caso di tumori sanguinanti o di tumori che impediscono il passaggio degli alimenti
  • trattamenti palliativi come il posizionamento di protesi all’interno dello stomaco per consentire il transito degli alimenti, la radioterapia su sedi di metastasi con l’obiettivo di ridurre i sintomi (sanguinamento, dolore, occlusione) e migliorare la qualità di vita
  • Terapia di supporto mirata a prevenire e controllare i disturbi della malattia tumorale
Tumore recidivante
Descrizione Trattamento
Può accadere che il tumore si riformi dopo che è stato trattato, nella stessa sede o in un’altra (recidiva).
  • chemioterapia palliativa
  • resezione della recidiva anastomotica, se radicalmente operabile
  • chirurgia palliativa in caso di recidive tumorali che impediscono il passaggio degli alimenti o in caso di sanguinamento (casi selezionati)
  • trattamenti palliativi come il posizionamento di protesi all’interno dello stomaco per consentire il transito degli alimenti, la radioterapia (sanguinamento, dolore, occlusione) su sedi di metastasi con l’obiettivo di ridurre i sintomi e migliorare la qualità di vita
  • terapia di supporto mirata a prevenire e controllare i disturbi della malattia tumorale
  • i pazienti con tumore dello stomaco recidivato sono tutti candidati per studi clinici con nuovi farmaci e terapie sperimentali.

5. LA PROGNOSI

5.1 Informazioni generali

Con il termine prognosi, il medico indica le probabilità che la cura indicata abbia successo. Il termine prognosi indica la possibilità di prevedere l’andamento di una malattia. Nel caso del tumore dello stomaco, la prognosi dipende dallo stadio della malattia al momento della diagnosi, in altre parole se il tumore interessa il solo stomaco, se si è diffuso ai linfonodi regionali o se ha già prodotto metastasi.

Si tratta di dati statistici ricavati da diversi studi che osservano l’andamento della malattia in un numero cospicuo di pazienti. Spesso i medici esprimono le percentuali di sopravvivenza valutate a cinque e dieci anni dall’inizio del trattamento. E’ importante ricordare che queste statistiche sono indicative: nessun medico è in grado di dire esattamente quale sarà l’esito della cura in un singolo paziente o quantificarne la sopravvivenza.

5.2 La prognosi nel tumore dello stomaco

In Europa, negli anni 1990-94 la sopravvivenza del tumore dello stomaco è stata modesta in entrambi i sessi: del 42% a un anno e del 23% a 5 anni. La sopravvivenza a 5 anni è stata maggiore nella popolazione sotto i 45 anni (35%), una fascia d’età in cui il tumore dello stomaco è meno frequente. La sopravvivenza diminuisce lentamente con l’aumentare dell’età fino a 74 anni e si riduce in maniera drastica nei pazienti con più di 74 anni (17%).

  • CARCINOMA GASTRICO INIZIALE (EGC, Early Gastric Cancer)Si tratta di tumori la cui crescita è limitata alla mucosa o alla sottomucosa, indipendentemente dalla presenza o meno di metastasi ai linfonodi regionali. La prognosi di questi tumori è molto favorevole: la sopravvivenza a 5 anni varia tra il 95% e l’80%. Questi dati accrescono l’importanza di una diagnosi precoce e corretta dell’EGC, e sono anche un’espressione dei risultati eccellenti conseguiti con il trattamento chirurgico. In Giappone, dove l’incidenza del tumore dello stomaco è elevata, le campagne di screening consentono di identificare una percentuale di EGC elevata rispetto a quella dei paesi occidentali, con percentuali che variano tra il 35% ed il 50%.
  • CARCINOMA INFILTRANTE LA PARETE MUSCOLARE O CON metastasi AI linfonodi regionaliNei paesi occidentali, circa l’80-90% dei pazienti alla diagnosi presenta una malattia estesa oltre la sottomucosa e poco più di un terzo dei pazienti radicalmente operabile. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni dopo un intervento chirurgico radicale per un tumore infiltrante dello stomaco senza interessamento linfonodale e senza metastasi può variare dal 40% al 70% per i tumori di dimensioni inferiori e scende per quelli di dimensioni superiori.I pazienti che non hanno linfonodi regionali metastatici hanno una sopravvivenza di circa il 60-70% a 5 anni. Al contrario, la sopravvivenza a 5 anni dei pazienti con metastasi linfonodali al momento dell’intervento chirurgico può variare dal 35% in caso di 1-6 linfonodi regionali metastatici a meno del 5% in caso di più di 15 linfonodi metastatici. Anche la probabilità di ripresa della malattia (detta recidiva) è legata allo stadio e un’alta percentuale (tra il 40 e il 60 % circa) di pazienti sottoposti a un intervento chirurgico eseguito con successo recidiveranno. Le principali sedi di recidiva sono lo stomaco, il peritoneo, il fegato e i linfonodi addominali.

6. COSA OCCORRE FARE DOPO IL TRATTAMENTO

6.1 Informazioni genarali

6.1.1 Il follow-up

Dopo aver completato tutti i trattamenti, lo specialista pianificherà una serie di visite successive e di esami ulteriori, per controllare gli effetti delle terapie e accertarsi che il tumore non si riformi. Questa pianificazione di controlli nel tempo prende il nome di “follow up”.
Nel caso di tumore dello stomaco il follow-up sarà pianificato a seconda che il paziente abbia subito un trattamento per un tumore iniziale (Early Gastric Cancer) oppure per un tumore più infiltrante.

6.2 Il follow-up nel tumore dello stomaco

6.2.1 Il “follow-up” nel tumore iniziale dello stomaco

I programmi di follow-up dipendono dall’evoluzione della malattia, per esempio dal tasso di progressione che ci si attende. In generale per questo tipo di tumore, la possibilità che la malattia possa ritornare è bassa e può essere lievemente maggiore in caso di tumori estesi alla sottomucosa e con metastasi ai linfonodi regionali.
Il medico può prescrivere alcuni accertamenti al paziente che si presenta alle visite di follow-up. Tra questi, quelli più utili sono la gastroscopia e l’ecografia dell’addome superiore.

6.2.2 Il “follow-up” nel tumore invasivo dello stomaco
Il follow-up ha lo scopo di concentrarsi sulle sedi dove più spesso si riscontrano recidive o metastasi (es., fegato, addome, linfonodi). In realtà, l’importanza della diagnosi tempestiva della recidiva è limitata dall’impossibilità di eseguire nella maggior parte dei casi un reintervento con lo scopo di favorire la guarigione. Fanno eccezione quei pochi casi di recidiva locale rioperabile. Gli esami che il medico può richiedere sono generalmente la gastroscopia, la TC dell’addome e della pelvi, una radiografia del torace; mentre altre indagini possono essere richieste sulla base dei segni e dei sintomi riferiti dal paziente (es. la scintigrafia ossea eseguita per dolori ossei importanti e sospetti).

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Dr. Vincenzo Catalano (Author)
Azienda Ospedaliaera Ospedale San Salvatore – Pesaro, Italy
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