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Tumore dell’ovaio

1. INFORMAZIONI GENERALI

1.1 Che cos’è la malattia e come si cura

Che cos’è il tumore dell’ovaio?
I tumori maligni dell’ovaio sono un gruppo di neoplasie che nel 90 per cento dei casi derivano dalla trasformazione delle cellule epiteliali, cioè quelle cellule che ricoprono la superficie delle ovaie stesse. Oltre ai tumori epiteliali, esistono altri due tipi di tumori ovarici, quelli germinali e quelli stromali, che costituiscono solo il 10 per cento del totale.

Quali sono le cause del tumore dell’ovaio?
Gli studi finora condotti non hanno indicato cause precise, ma solo fattori che aumentano il rischio di ammalarsi di tumore dell’ovaio. Tra questi ci sono:

  • l’età: si tratta di un tumore che compare con frequenza maggiore dopo i 40 anni, con picchi massimi tra i 50 e i 69 anni;
  • l’assetto ormonale: un menarca precoce (comparsa precoce della prima mestruazione), una menopausa tardiva, la nulliparità (assenza di gravidanze) e una prima gravidanza tardiva aumentano il rischio di sviluppare il tumore;
  • familiarità: nel 5 per cento dei casi, i tumori dell’ovaio sono causati da specifiche alterazioni dei geni che vengono tramandate per via ereditaria;
  • fattori ambientali: esposizione a talco e amianto;
  • fattori dietetici: dieta ipercalorica e ricca di grassi, assunzione di alcol.

E’ un tumore frequente?
In Italia il tumore dell’ovaio colpisce circa 4.000 donne ogni anno. In Europa, esso rappresenta il 5 per cento di tutte i tumori ed è il sesto tipo di cancro più comune tra le donne, con 61.000 nuovi casi diagnosticati ogni anno. Il tumore dell’ovaio è più frequente nella popolazione caucasica, nei paesi dell’Europa nord occidentale e negli USA, mentre è assai meno frequente nei paesi asiatici, africani e sudamericani.

Come si cura?
Ci sono tre tipi principali di terapia: la chirurgia, la chemioterapia e la radioterapia. Il trattamento, o la combinazione di trattamenti, vengono scelti in base al tipo di tumore, alla sua estensione (eventuale presenza di metastasi) e allo stato di salute del paziente. Il trattamento di prima scelta è quasi sempre la chirurgia, che serve a rimuovere il tumore o a ridurne la massa. Dopo l’intervento chirurgico, per evitare che il tumore si riformi, spesso si effettuano trattamenti di chemioterapia. La radioterapia, invece, viene utilizzata soprattutto a scopo palliativo.

2. TUMORE DELL’OVAIO: CHE COS’E', COME SI CONTRAE, COME SI DIAGNOSTICA

2.1 Che cos’è il tumore dell’ovaio

Le ovaie fanno parte dell’apparato riproduttivo femminile. Sono due ghiandole delle dimensioni di circa 2-4 cm e sono situate nella cavità pelvica (la porzione inferiore dell’addome), ai lati dell’utero (l’organo che accoglie e nutre l’embrione durante la gravidanza), al quale sono collegate attraverso due condotti chiamati tube di Falloppio. Le ovaie producono gli ovociti (le cellule riproduttive femminili) e gli ormoni (sostanze liberate nel sangue che esercitano effetti specifici su cellule o organi) sessuali femminili (estrogeno e progesterone) che, attraverso un’azione alternata, regolano il ciclo mestruale. Quando una donna si avvicina alla menopausa (cessazione fisiologica permanente del ciclo mestruale), la produzione di questi ormoni da parte delle ovaie diminuisce gradualmente fino alla cessazione completa.

Il tumore dell’ovaio si sviluppa quando le cellule di quest’organo iniziano a moltiplicarsi in modo anomalo, perdendo qualsiasi meccanismo di controllo della loro crescita. A parte le forme benigne, come le cisti ovariche, i tumori maligni dell’ovaio, anche detti carcinomi ovarici, sono di tre tipi: epiteliali, germinali e stromali. I tumori epiteliali dell’ovaio rappresentano il 90 per cento dei casi; essi sono così definiti perché hanno origine nelle cellule dell’epitelio ovarico, cioè il tessuto che riveste superficialmente l’ovaio stesso. I tumori germinali originano invece dalle cellule germinali, quelle che danno origine agli ovociti, e rappresentano il 5 per cento di tutti i carcinomi ovarici. I tumori stromali, infine, derivano dallo stroma gonadico, ossia il tessuto di sostegno dell’ovaio, e costituiscono circa il 4 per cento di tutti i tumori ovarici maligni.

2.1.1 La dimensione del fenomeno

Il carcinoma dell’ovaio rappresenta il 5 per cento di tutte le neoplasie ed è il sesto tumore più comune tra le donne europee, con 61.000 nuovi casi diagnosticati ogni anno. Il tumore dell’ovaio compare preferenzialmente in età avanzata, dopo i 40 anni, ed è più frequente tra le popolazioni di razza bianca.

2.2 I fattori di rischio

Alcuni individui presentano un rischio più elevato rispetto ad altri di sviluppare un tumore ovarico. Ciò può dipendere da diversi fattori, i cosiddetti fattori di rischio. I principali fattori di rischio riconosciuti per il tumore dell’ovaio sono:

  • l’età: si tratta di un tumore dell’età avanzata, che insorge raramente prima dei 40 anni, a eccezione dei casi ereditari;
  • l’assetto ormonale: un menarca precoce (comparsa precoce della prima mestruazione), una menopausa tardiva e la nulliparità (assenza di gravidanze) sono fattori che aumentano il rischio di sviluppare un tumore dell’ovaio;
  • i fattori ereditari: il 5 per cento dei tumori dell’ovaio è associato, secondo modalità diverse, a una predisposizione ereditaria. In questo senso, sono più predisposte:a) le donne con uno o più parenti di primo grado (madre, sorella, figlia) ammalati di tumore ovarico;b) le donne nella cui famiglia, in generazioni successive, si siano verificati due o più casi di tumore del seno o dell’ovaio, insorti in giovane età e con una trasmissione sia da parte materna sia da parte paterna;c) le donne nella cui famiglia si siano registrati diversi casi di tumore del colon o dell’endometrio.Per questi soggetti, con un rischio più alto riconosciuto, sono disponibili, in centri specializzati, test genetici che consentono di determinare la presenza di mutazioni che favoriscono l’insorgenza del tumore; il tutto con un semplice prelievo di sangue. Bisogna però sottolineare che la semplice predisposizione non presuppone la certezza di sviluppare la malattia. Per le donne con un’accertata predisposizione genetica a sviluppare un tumore dell’ovaio è anche possibile ricorrere a un’ovariectomia profilattica, cioè alla rimozione chirurgica delle ovaie ancora sane, per evitare che esse vengano colpite dal tumore. Attualmente questa procedura è ancora oggetto di dibattito scientifico, nonostante alcuni studi clinici abbiano fornito dati positivi.
  • fattori ambientali: si è osservata una certa variabilità geografica ed etnica dell’incidenza del tumore dell’ovaio. In particolare, il rischio risulta aumentato nelle donne di razza bianca che vivono nei paesi industrializzati. Ciò si potrebbe imputare sia ai modelli riproduttivi sia a componenti ambientali, come la dieta, ma non ci sono dati definitivi in proposito. Anche un’esposizione prolungata a talco e amianto aumenta il rischio di sviluppare il tumore dell’ovaio.

2.3 Come si manifesta il tumore dell’ovaio

Ogni malattia si manifesta con segni e sintomi specifici: i segni sono l’evidenza oggettiva della malattia e possono essere individuati dal medico durante la visita; i sintomi, invece, sono l’evidenza soggettiva della malattia, così com’e’ percepita dal paziente e comunicata da quest’ultimo al medico. Nella fase iniziale, il tumore dell’ovaio non è accompagnato da segni o sintomi specifici e spesso il tumore si manifesta quando è già in fase avanzata. I segni e i sintomi del tumore in fase iniziale, di fronte ai quali è consigliabile recarsi dal medico, sono:

  • pollachiuria, cioè aumento della necessità di urinare, senza che sia necessariamente aumentato il volume dell’urina prodotta;
  • stipsi, ossia stitichezza;
  • gonfiore, pressione o dolore a livello del basso addome. Può succedere che la massa tumorale si rompa, senza dare segni o sintomi premonitori. In questo caso, il tumore viene riscontrato durante l’intervento chirurgico d’urgenza. Negli stadi più avanzati, il tumore dell’ovaio si manifesta con:
  • ascite, ossia accumulo di liquido nella cavità addominale;
  • sintomi a carico di omento (la membrana che ricopre gli organi che si trovano nelle cavità addominale e pelvica) e intestino, come:a) gonfiore o pesantezza addominale;
    b) stipsi
    , ossia stitichezza;
    c) nausea;
    d) anoressia
    , cioè mancanza di appetito;
    e) sensazione di sazietà precoce.

2.4 La diagnosi

Di fronte a segni e sintomi sospetti, il medico dovrà arrivare a formulare una precisa diagnosi: dovrà cioè stabilire se si trova di fronte a una formazione benigna (non tumorale) o maligna e, in questo secondo caso, dovrà determinarne le caratteristiche. Per il tumore dell’ovaio, la diagnosi precoce è fondamentale perché, se riconosciuto in fase iniziale, il tumore è curabile radicalmente in una buona percentuale di casi. Per formulare un’accurata diagnosi, il medico ha a disposizione i seguenti mezzi diagnostici:

  • esplorazione pelvica, eseguita dal ginecologo: è l’esame interno (effettuato manualmente per via vaginale) delle strutture della vagina, della cervice uterina, dell’utero, delle tube di Falloppio e dell’ovaio. Serve a riscontrare eventuali masse sospette. L’esame può essere esteso anche all’intestino retto;
  • ecografia: è una tecnica radiologica che permette di visualizzare parti interne del corpo. Essa si basa sull’uso di onde sonore ad alta frequenza (ultrasuoni), che rimbalzano contro gli organi o le parti che si vogliono indagare, producendo un’eco successivamente tradotta in immagini bidimensionali. Nel caso di sospetto tumore dell’ovaio, le onde sonore possono essere trasmesse dall’esterno (ecografia pelvica), oppure dall’interno, attraverso una sonda introdotta in vagina (ecografia transvaginale). Nel primo caso la paziente deve ingerire una grande quantità di liquidi prima di effettuare l’esame: questo fa sì che la vescica urinaria sia piena, facilitando così la visualizzazione delle strutture interne oggetto dell’esame. La sensibilità dell’ecografia transvaginale può essere invece aumentata con l’utilizzo dell’eco-color-Doppler: si tratta di un dispositivo, posto all’interno della sonda ecografica, che permette di visualizzare anche i vasi sanguigni, evidenziando con colori diversi vene e arterie. Il suo utilizzo viene sfruttato perché, in presenza di un tumore, il flusso sanguigno subisce alcune modificazioni;
  • dosaggio del marcatore tumorale CA 125: i marcatori tumorali sono sostanze presenti nel sangue. Livelli aumentati di queste sostanze possono segnalare la presenza di un tumore, ma sono poco sensibili perché possono indicare anche lesioni benigne o stati infiammatori. Il loro dosaggio, cioè la determinazione della loro concentrazione nel sangue, si effettua attraverso il prelievo di un campione di sangue e la successiva analisi di laboratorio;
  • laparotomia esplorativa: è un intervento chirurgico che si può effettuare in presenza di una massa pelvica sospetta e che consente di valutare le strutture interne, attraverso un’incisione (lunga circa 1 cm) nella parete e nei muscoli addominali. Durante la laparotomia esplorativa viene anche effettuata una biopsia (solitamente in diversi punti e su diverse strutture): si preleva cioè un frammento di tessuto, che verrà successivamente esaminato al microscopio per accertare la presenza di eventuali cellule tumorali;
  • lavaggio peritoneale: nell’addome, al disotto dell’ombelico, si introduce un piccolo catetere, un tubicino di plastica flessibile. Esso serve ad aspirare l’eventuale liquido libero contenuto nel peritoneo (la membrana che riveste l’intera cavità addominale), che sarà poi analizzato, alla ricerca di cellule tumorali. Qualora non vi sia liquido, si introduce nell’addome 1 litro di soluzione fisiologica tiepida. Il paziente viene quindi fatto sdraiare, prima su un fianco e poi sull’altro, in modo che il liquido si muova all’interno della cavità addominale; successivamente il liquido viene aspirato e si procede all’analisi.

3. COME SI CURA IL TUMORE DELL’OVAIO

3.1 Informazioni generali

Esistono diversi tipi di terapie per la cura del tumore dell’ovaio. Alcune sono standard, cioè di riconosciuta efficacia e di impiego comune; altre, invece, sono sperimentali e vengono validate attraverso studi clinici. In questi ultimi, un certo numero di pazienti, selezionati secondo caratteristiche precise, viene sottoposto alla terapia in studio. I risultati ottenuti vengono poi confrontati con quelli ottenuti con la terapia comunemente utilizzata: in questo modo si può verificare se il nuovo trattamento sia più o meno efficace di quello standard. Solo nel primo caso la nuova cura può trasformarsi in una terapia standard. E’ quindi possibile che ad una paziente affetto da tumore dell’ovaio venga offerta la possibilità di partecipare a uno studio clinico. La scelta della terapia più appropriata dipende da diversi fattori: la sede del tumore, il suo stadio (lo spessore, l’eventuale diffusione a linfonodi e organi più o meno vicini), l’istologia, cioè il tipo di tessuto da cui ha preso origine, la velocità con la quale il tumore cresce e le condizioni di salute generale del paziente. Per questi motivi è preferibile che gli specialisti chiamati a curare pazienti affetti da tumore dell’ovaio formino un gruppo che decida la terapia, o la combinazione di terapie, più appropriata per il singolo paziente, attraverso una valutazione multidisciplinare. Per il tumore dell’ovaio, il gruppo multidisciplinare può includere: ginecologi, oncologi medici, radioterapisti, nutrizionisti, fisioterapisti e psicologi.3.2 Quali terapie vengono impiegate attualmenteLe principali terapie attualmente impiegate per curare il tumore dell’ovaio sono le seguenti: la chirurgia, la chemioterapia e la radioterapia.

3.3 la chirurgia

3.3.1 Quando é opportuno l’intervento chirurgico?

Nel trattamento del tumore dell’ovaio, la chirurgia viene utilizzata con due intenti: rimuovere il tumore o, in caso di tumore avanzato, ridurne la massa.

3.3.2 In che cosa si differenziano le procedure di intervento chirurgico?

A seconda degli organi che vengono asportati insieme al tumore, i tipi di intervento chirurgico si distinguono in:

  • istero annessiectomia totale: consiste nell?asportazione dell’utero e della cervice uterina, insieme alle tube di Falloppio e alle ovaie. L’intervento può essere eseguito attraverso un’incisione nella parete addominale (laparotomia), che parte da sopra il pube e arriva fino al disotto dell’ombelico. A volte l’incisione può essere molto piccola e attraverso essa il chirurgo introduce uno strumento flessibile a fibre ottiche, il laparoscopio, che rifrange la luce all’interno della cavità addominale. In questo caso si parla di isterectomia laparoscopica;
  • salpingo ooforectomia: consiste nell’asportazione delle tube di Falloppio (dette anche salpingi) e delle ovaie. Può essere unilaterale o bilaterale. Anche in questo caso il chirurgo può procedere per via vaginale o addominale e può ricorrere anche alla laparoscopia, come descritto nel caso dell’isterectomia;
  • omentectomia: è la rimozione dell’omento, una parte del tessuto adiposo (grasso), che riveste l’addome;
  • citoriduzione: quando il tumore è molto esteso e non può essere totalmente asportato, l’intervento chirurgico ha come scopo la riduzione della massa tumorale. Si parla, in questi casi, di intervento di citoriduzione primaria. Talvolta, prima dell’intervento di citoriduzione, la paziente viene sottoposta ad alcuni cicli di chemioterapia (o chemioterapia neoadiuvante), che servono a rendere la massa tumorale più facilmente asportabile. In questo caso, si avrà un intervento di citoriduzione secondaria, anche detto intervento di chirurgia di intervallo. Ridurre la massa tumorale residua è importante per molti aspetti: in particolare, favorisce la risposta a eventuali trattamenti successivi, migliorando la prognosi.
3.3.3 Gli effetti collaterali del trattamento chirurgico

Alcuni effetti collaterali del trattamento chirurgico sono comuni a tutte le pazienti, altri, invece, dipendono dal tipo di operazione a cui la paziente è stata sottoposta.

In generale:

  • dopo l’operazione, tutte le pazienti accusano fastidio e dolore, sintomi che possono essere trattati efficacemente con i comuni farmaci analgesici (antidolorifici);
  • l’intervento chirurgico, inoltre, ha ripercussioni sulla vita sessuale delle pazienti: è consigliabile, infatti, attendere circa sei settimane dall’intervento, prima di riprendere l’attività sessuale. Il tutto per consentire un normale processo di cicatrizzazione delle ferite.

In particolare:

  • nelle pazienti in età riproduttiva, l’intervento di isterectomia comporta l’impossibilità di avere figli; nelle pazienti in età fertile, l’intervento di ooforectomia ha come conseguenza la comparsa di una menopausa precoce.

3.4 La chemioterapia

3.4.1 Come funziona la chemioterapia

La chemioterapia si basa sull’utilizzo di sostanze che uccidono le cellule tumorali. I farmaci chemioterapici, o antitumorali, possono essere somministrati per bocca o iniettati per via endovenosa. La chemioterapia è un trattamento sistemico, perché i farmaci entrano nel circolo sanguigno e attraverso questo vengono trasportati in tutto il corpo. I chemioterapici possono essere somministrati singolarmente o in combinazione. Inoltre, la chemioterapia può precedere l’intervento chirurgico (chemioterapia primaria o neoadiuvante), con l’intento di ridurre la massa tumorale, oppure può essere somministrata dopo l’intervento chirurgico (chemioterapia adiuvante), allo scopo di eliminare eventuali cellule tumorali residue. Nel trattamento del tumore dell’ovaio, che in genere vede come primo approccio la chirurgia, il ruolo della chemioterapia può anche essere esclusivamente palliativo, in grado cioè di dare sollievo e di ridurre il dolore, ma non di risolvere in modo definitivo la malattia. Ciò accade, per esempio, nei casi in cui non siano possibili altri tipi di trattamento e quando il tumore è troppo esteso per essere rimosso con la chirurgia.

3.4.2 Gli effetti collaterali della chemioterapia

I farmaci utilizzati nella chemioterapia uccidono le cellule tumorali, ma danneggiano anche le cellule sane. La maggior parte degli effetti collaterali della chemioterapia scompare al termine del trattamento. I più comuni sono:

  • emesi (nausea e vomito): viene prevenuta e trattata con farmaci definiti antiemetici;
  • riduzione delle cellule nel sangue: durante la chemioterapia vengono effettuati diversi esami del sangue e, nei casi più gravi di riduzione delle cellule nel sangue, è possibile ricorrere a trasfusioni o punture sottocutanee, per aumentare le difese immunitarie (globuli bianchi);
  • astenia, cioè senso di debolezza e mancanza di forze;
  • diarrea;
  • anoressia, cioè mancanza di appetito. E’ possibile integrare la dieta con bevande ipercaloriche, per evitare che il fisico venga ulteriormente indebolito;
  • alopecia (perdita dei capelli): di solito i capelli cominciano a ricrescere alla fine del trattamento.In casi più rari la chemioterapia può causare:
  • ipoacusia, cioè diminuzione della capacità uditiva;
  • nefrotossicità, ossia disturbi a carico del sistema renale.

3.5 La radioterapia

3.5.1 Come funziona la radioterapia

La radioterapia utilizza le radiazioni (propagazioni di energia nello spazio) dei raggi X o di altre fonti radianti, per uccidere le cellule tumorali. Essa viene somministrata dall’esterno del corpo, attraverso una macchina. Come la chemioterapia, anche la radioterapia può essere prescritta prima dell’intervento chirurgico, per ridurre le dimensioni del tumore, oppure dopo l’intervento chirurgico. In quest’ultimo caso, si parla di trattamento radioterapico adiuvante.
Nel trattamento del tumore dell’ovaio, la radioterapia può essere offerta come trattamento palliativo, in grado, cioè, di dare sollievo e di ridurre il dolore, ma non di risolvere la malattia in modo definitivo.

3.5.2 Gli effetti collaterali della radioterapia

Gli effetti collaterali della radioterapia dipendono dal dosaggio delle radiazioni e dall’estensione della zona irradiata. I più comuni sono:

  • astenia, o senso di debolezza e mancanza di forze;
  • anoressia, cioè mancanza di appetito. E’ possibile integrare la dieta con bevande ipercaloriche, per evitare che il fisico venga ulteriormente indebolito;
  • emesi (nausea e vomito): viene prevenuta e trattata con farmaci definiti antiemetici;
  • fastidio urinario;
  • diarrea;
  • modesta secchezza e arrossamento della cute nella zona trattata.

3.6 Aspetti psicologici ed emotivi

Spesso la diagnosi di un qualsiasi tipo di tumore ha un forte impatto emotivo sui pazienti. Diverse sono le emozioni e gli stati d’animo che i malati possono provare: shock, ansia, paura, perdita di autostima, tristezza, incertezza sul da farsi e, per qualcuno, anche depressione. Nel caso del tumore dell’ovaio, poi, all’angoscia della malattia si aggiunge la possibilità di diventare infertili e per certe persone perdere la capacità di avere figli risulta ancora più difficile da accettare della diagnosi stessa di tumore. Nel caso di un carcinoma ovarico allo stadio avanzato, che coinvolge entrambe le ovaie, il rischio di rimanere infertili è molto alto; infatti, per curare la malattia, si deve spesso ricorrere a interventi chirurgici drastici, che alterano in modo permanente e irreversibile la capacità di procreare. Tra questi: l’isterectomia, cioè la rimozione dell’utero, l’ooforectomia bilaterale, cioè la rimozione di entrambe le ovaie, e alcuni interventi chirurgici della cervice, della vulva e della vagina. Anche la chemioterapia può causare infertilità, anche se spesso questa è solo temporanea. L’effetto che la chemioterapia può produrre sulla fertilità cambia in base a fattori diversi: il tipo di farmaci usati, la dose (in genere alte dosi sono associate a un rischio maggiore), l’uso di una combinazione di farmaci, l’età (il rischio aumenta con l’età), lo stato di salute generale della paziente. Alcuni studi, che sono tuttora in corso, stanno valutando se la soppressione temporanea della funzione ovarica, con una terapia ormonale, possa ridurre gli effetti negativi della chemioterapia sulla fertilità. Tuttavia, la sicurezza e l’efficacia di questo metodo non sono state ancora provate. Oltre alla chirurgia e alla chemioterapia, anche la radioterapia, somministrata direttamente sulle ovaie o, in generale, nella regione pelvica, può portare a infertilità. In genere il rischio di infertilità aumenta con la dose di radiazione e con l’età della paziente. Di fronte al pericolo infertilità le pazienti reagiscono in modi differenti: per alcune prevale la volontà di sconfiggere il tumore, per altre, invece, predomina l’angoscia di non poter più avere figli. Bisogna precisare che non esiste un modo di reagire giusto e uno sbagliato. Anche i mezzi per affrontare queste difficoltà possono essere molteplici: alcune persone preferiscono confidarsi con amici e parenti, mentre per altre potrebbe essere utile rivolgersi a personale sanitario specializzato; a questo scopo, in molti ospedali esistono consulenti ginecologici che svolgono un servizio di supporto psicologico per le pazienti oncologiche. Un’altra paura comune a molte donne malate di tumore dell?ovaio è quella di trasmettere il tumore al proprio partner durante i rapporti sessuali. Si tratta di una paura infondata visto che il tumore non è trasmissibile da individuo a individuo, come lo sono invece virus e batteri. Quindi, le donne possono continuare ad avere una normale attività sessuale, in tutta sicurezza. L’unica precauzione è quella di lasciar passare qualche settimana (circa sei) dall’intervento chirurgico, per consentire la completa cicatrizzazione delle ferite.

4. GLI STADI DEL TUMORE DELL’OVAIO

4.1 Come si stabilisce lo stadio del tumore dell’ovaio

Una volta fatta la diagnosi di tumore dell’ovaio, è necessario stabilirne alcune caratteristiche, secondo cui viene determinato lo stadio. Esiste una classificazione internazionale per la stadiazione del tumore dell’ovaio, detta TNM perché considera le categorie T (tumore primitivo), N (linfonodi regionali) e M (metastasi a distanza). Questo sistema prende in considerazione i seguenti criteri:

  • la sede, ossia dove il tumore è localizzato e se esso coinvolga un solo ovaio o entrambi;
  • le dimensioni della massa tumorale;
  • la diffusione delle cellule tumorali nei linfonodi regionali (localizzati cioè nella stessa area del tumore primitivo);
  • la presenza di metastasi a distanza, cioè la diffusione delle cellule tumorali da un organo a un altro non direttamente collegato al primo; in genere, le cellule tumorali vengono trasportate in altri organi, lontani dalla sede originaria del tumore, attraverso il sangue.Oltre al sistema TNM, per il tumore dell’ovaio si utilizza anche un altro sistema di stadiazione, cioè quello codificato dalla FIGO, la Federazione Internazionale di Ginecologia e Ostetricia. La classificazione FIGO si basa su una stadiazione chirurgica, com’è descritto di seguito. I due sistemi, TNM e FIGO, sono stati comunque unificati dagli organismi internazionali ai quali fanno capo. Esiste infatti una corrispondenza tra gli stadi del sistema TNM e quelli del sistema FIGO e viceversa; ciò spiega perché lo stadio del tumore ovarico è di solito definito da due sigle. La definizione dello stadio del tumore è denominata stadiazione. La stadiazione è fondamentale per programmare il trattamento più appropriato per ogni paziente. Per formulare una corretta stadiazione, possono essere prescritti diversi esami. Nel caso del tumore dell’ovaio, la stadiazione può richiedere anche l’intervento chirurgico. In particolare, si possono usare le seguenti metodiche di stadiazione:
  • esplorazione pelvica: è l’esame interno (effettuato manualmente per via vaginale dal ginecologo) delle strutture della vagina, della cervice uterina, dell’utero, delle tube e dell’ovaio, per riscontrare eventuali masse sospette. L’esame può anche essere esteso al retto;
  • laparotomia esplorativa: è un intervento chirurgico, effettuato in presenza di una massa pelvica sospetta, che consente di valutare le strutture interne, attraverso un’incisione nella parete e nei muscoli addominali. Durante la laparotomia esplorativa vengono effettuate diverse biopsie: vengono cioè prelevati frammenti di tessuto dell’ovaio e degli altri organi intraddominali che, esaminati al microscopio, servono ad accertare la presenza di eventuali cellule tumorali;
  • isterectomia e annessiectomia totale: consiste nell’asportazione dell’utero, della cervice uterina e degli annessi uterini (ovaie e tube di Falloppio). L’intervento può essere eseguito attraverso un’incisione nella parete addominale (laparotomia). Talvolta l’incisione è molto piccola e attraverso essail chirurgo introduce uno strumento flessibile a fibre ottiche, chiamato laparoscopio, che rifrange la luce all’interno della cavità addominale. In questo caso si parla di isterectomia laparoscopica;
  • salpingo ovariectomia: consiste nell’asportazione delle tube di Falloppio (dette anche salpingi) e delle ovaie. Può essere unilaterale o bilaterale. Anche in questo caso il chirurgo può procedere per via vaginale o addominale e può ricorrere anche alla laparoscopia, come descritto nel caso dell’isterectomia;
  • omentectomia: è la rimozione dell’omento, una parte del tessuto adiposo (grasso), che riveste l’addome;
  • lavaggio peritoneale: nell’addome, al disotto dell’ombelico, si introduce un piccolo catetere (un tubicino di plastica flessibile). Esso serve ad aspirare l’eventuale liquido libero contenuto nel peritoneo (la membrana che riveste l’intera cavità addominale), che sarà poi analizzato, alla ricerca di eventuali cellule tumorali. Qualora non vi sia liquido, si introduce 1 litro di soluzione fisiologica tiepida. Il paziente viene quindi fatto sdraiare, prima su un fianco e poi sull’altro, in modo che il liquido si muova all’interno della cavità addominale; successivamente il liquido viene recuperato e si procede all’analisi;
  • dissezione linfonodale: consiste nel prelievo dei linfonodi sospetti, che vengono poi analizzati al microscopio, per rilevare la presenza di eventuali cellule tumorali;
  • TC addome;
  • radiografia del torace.

4.2 Il trattamento del tumore dell’ovaio a seconda dello stadio

Nella tabella sono elencati i vari stadi del tumore dell'ovaio, ordinati sia secondo la classificazione TNM sia secondo il sistema FIGO. Sono riportate anche le terapie possibili per ciascuno stadio tumorale.
CATEGORIA TNM
STADIO FIGO
DESCRIZIONE
TERAPIA
Tx
il tumore non è definibile
T0
il tumore non è evidenziabile
T1
suddiviso in:
I
suddiviso in:
il tumore è limitato alle ovaie
  • chirurgia, che può consistere in:
    • isterectomia ;
    • salpingo ooforectomia bilaterale;
    • omentectomia.

Durante l’intervento vengono effettuate alcune biopsie, cioè prelievi di campioni di tessuto, che sono poi analizzati al microscopio, per rilevare la presenza di cellule tumorali. Alla chirurgia può seguire un trattamento di chemioterapia, soprattutto nelle pazienti ad alto rischio;

  • lavaggio peritoneale.
T1a
Ia
il tumore è limitato a un solo ovaio. La capsula che racchiude le cellule tumorali è integra: non ci sono cellule tumorali né sulla superficie dell’ovaio né nel liquido contenuto nell’addome (ascite o liquido del lavaggio peritoneale).
T1b
Ib
il tumore riguarda entrambe le ovaie, ma non si estende ad altre strutture. La capsula che racchiude le cellule tumorali, infatti, è integra: non ci sono cellule tumorali né sulla superficie delle ovaie né nel liquido contenuto nell’addome (ascite o liquido del lavaggio peritoneale).
T1c
Ic
il tumore è limitato a un ovaio o a entrambe le ovaie. La capsula che racchiude le cellule tumorali si rompe e il tumore può estendersi alla superficie dell’ovaio. Si possono trovare cellule tumorali nel liquido contenuto nell’addome (ascite o liquido del lavaggio peritoneale).
T2
suddiviso in:
II
suddiviso in:
il tumore interessa un ovaio o entrambe le ovaie e si estende alla pelvi, ossia la regione inferiore dell’addome.
  • chirurgia, che può consistere in:
    • isterectomia;
    • salpingo ooforectomia bilaterale;
    • omentectomia.

Durante l’intervento vengono effettuate alcune biopsie, cioè prelievi di campioni di tessuto, che sono poi analizzati al microscopio, per rilevare la presenza di cellule tumorali. Alla chirurgia può seguire un trattamento di chemioterapia, soprattutto nelle pazienti ad alto rischio;

  • lavaggio peritoneale.
T2a
IIa
il tumore invade l’utero, le tube e la vagina. Non si osservano cellule tumorali nel liquido contenuto nell’addome (ascite o liquido del lavaggio peritoneale).
T2b
IIb
il tumore è esteso agli altri tessuti pelvici, come per esempio il basso intestino e la vescica. Non si osservano cellule tumorali nel liquido contenuto nell’addome (ascite o liquido del lavaggio peritoneale).
T2c
IIc
il tumore è esteso ai tessuti pelvici (come in T2a o T2b). Si trovano cellule tumorali nel liquido contenuto nell’addome (ascite liquido del lavaggio peritoneale).
T3 o N1
suddiviso in:
III
suddiviso in:
il tumore interessa un solo ovaio o entrambe le ovaie. Si riscontrano metastasi peritoneali extrapelviche e/o nei linfonodi regionali, visibili solo al microscopio.
  • chirurgia, che può consistere in:
    • citoriduzione primaria;
    • citoriduzione secondaria (chirurgia di intervallo), preceduta da chemioterapia;
    • laparotomia, seguita da chemioterapia.
T3a
IIIa
presenza di metastasi extrapelviche microscopiche.
T3b
IIIb
presenza di metastasi peritoneali extrapelviche macroscopiche, di dimensioni inferiori a 2 cm.
M1
IV
presenza di metastasi in organi distanti sia dalle ovaie sia dal peritoneo (per esempio nel fegato, nei polmoni e nei linfonodi del collo).
malattia recidivante
la recidiva è il tumore che si riforma dopo il trattamento.
  • chemioterapia. Nelle pazienti con recidiva che si presenta dopo un lungo intervallo libero da malattia o con recidive isolate e in buone condizioni di salute, la chemioterapia può essere seguita da un intervento di chirurgia (citoriduzione secondaria). Il trattamento ha uno scopo palliativo.

 4.3 Il grado

Oltre allo stadio, un’altra caratteristica del tumore, fondamentale per la scelta terapeutica e per la prognosi, è il grado. Questo parametro indica quanto le cellule tumorali si differenziano da quelle del tessuto sano e dà un’idea della velocità con cui il tumore si sviluppa. Per stabilire il grado di differenziazione è necessario eseguire una biopsia, cioè prelevare alcuni campioni di tessuto e analizzarli al microscopio.
Si distinguono tre gradi:

  • G1 o basso grado: le cellule del tumore sono molto simili a quelle del tessuto ovarico sano, crescono lentamente e di solito non diffondono nel tessuto circostante;
  • G2 o grado intermedio: le cellule sono simili a quelle dei tumori di basso grado. Esse sono cancerose ma non hanno ancora invaso e danneggiato i tessuti sani circostanti. In genere, i tumori dell’ovaio di grado intermedio possono essere curati con la chirurgia;
  • G3 o grado elevato: le cellule hanno un aspetto anomalo, crescono con grande rapidità e hanno un’elevata probabilità di diffondersi nei tessuti circostanti e nel sangue.

5. LA PROGNOSI

5.1 Informazioni generali

Con il termine prognosi, il medico indica la probabilità che la cura offerta al paziente abbia successo. Si tratta di dati statistici, ricavati da diversi studi, che osservano l’andamento della malattia in un numero cospicuo di pazienti. Spesso i medici esprimono le percentuali di sopravvivenza in termini di «sopravvivenza a 5 o a 10 anni». Questo non significa che il paziente vivrà solo 5 o 10 anni, ma indica la percentuale di pazienti che, nell’ambito di studi condotti su grandi numeri di pazienti, sono risultati vivi dopo 5 o 10 anni dal trattamento. E’ importante ricordare che queste statistiche sono indicative: nessun medico è in grado di dire esattamente quale sarà l’esito della cura in un singolo paziente o quanto tempo questo paziente vivrà. La prognosi, infatti, dipende da diversi fattori, i fattori prognostici, che possono variare da paziente a paziente. Nel caso del tumore dell’ovaio i fattori prognostici sono:

  • lo stadio;
  • il grado di differenziazione;
  • il tipo istologico, cioè il tipo di cellule che compongono il tessuto tumorale;
  • la bilateralità della malattia, cioè il coinvolgimento di entrambe le ovaie;
  • la rottura spontanea della massa tumorale prima dell’intervento chirurgico;
  • la presenza di ascite;
  • la malattia residua dopo l’intervento chirurgico;
  • le aderenze (processi di cicatrizzazione all’interno dell’addome, che si possono formare anche in seguito a interventi chirurgici);
  • l’età della paziente;
  • le condizioni generali della paziente. Inoltre, non è da sottovalutare il desiderio della donna di avere o meno gravidanze future.

5.2 La prognosi nel tumore dell’ovaio

La prognosi delle pazienti con un tumore in stadio precoce (stadio I e grado 1) è eccellente: si osserva una guarigione completa in quasi il 100 per cento dei soggetti, sempre che sia stata effettuata una corretta stadiazione patologica, cioè che lo stadio del tumore sia stato correttamente individuato attraverso biopsie addominali multiple. Maggiore è il grado di differenziazione del tumore, migliore è la prognosi. La sopravvivenza a 5 anni per i tumori dell’ovaio di il grado 1, 2 e 3 è, rispettivamente, del 90, 85 e 45 per cento. Se si prende in considerazione un altro fattore prognostico, come la rottura spontanea della massa tumorale, la sopravvivenza a 5 anni è dell’83 per cento per quelle pazienti che non abbiano riportato la suddetta rottura, mentre è pari al 72 per cento per le pazienti in cui la rottura sia avvenuta prima dell’intervento chirurgico. La percentuale scende al 70 per cento nel caso in cui la rottura sia avvenuta invece durante l’intervento chirurgico. Rispetto al fattore prognostico malattia residua, le pazienti senza malattia residua dopo l’intervento chirurgico hanno una prognosi migliore rispetto a quelle con un tumore residuo di dimensioni inferiori a 0,5 cm; a loro volta, queste ultime hanno una prognosi più favorevole rispetto alle pazienti con malattia residua di dimensioni comprese tra 0,5 e 1,5 cm.

6. COSA OCCORRE FARE DOPO IL TRATTAMENTO

6.1 informazioni generali

Dopo aver completato tutti i trattamenti, lo specialista pianificherà una serie di visite e di esami periodici, per controllare gli effetti delle terapie e per accertarsi che il tumore non si riformi. Questa pianificazione di controlli nel tempo prende il nome di follow up.

6.2 Il follow-up nel tumore dell’ovaio

Di solito, la frequenza dei controlli è uno ogni 3 mesi nel primo anno dopo il completamento del trattamento, uno ogni 3-4 mesi nei 3-4 anni successivi. Ogni visita include l’esplorazione pelvica e la determinazione dei livelli del marcatore tumorale CA 125 nel sangue. In presenza di sintomi che possano far sospettare una recidiva, il medico può richiedere alcuni esami di diagnostica per immagini, solitamente una TC.

INDICE

Prof. Nicoletta Colombo (Reviewer)
European Institute of Oncology – Milan, Italy
mail: nicoletta.colombo@ieo.it

Dr.ssa Chiara Rossini (Author)
mail: chiara.rossini@virgilio.it