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Melanoma

1. INFORMAZIONI GENERALI

1.1 Che cos’è la malattia e come si cura

Quali sono le cause del melanoma?
E’ difficile risalire alle cause che generano questo tumore. Tuttavia, diversi studi hanno accertato che la prolungata e intermittente esposizione al sole e le gravi scottature, soprattutto quelle riportate durante l’infanzia, sono da considerarsi tra i principali fattori di rischio. Non tutti, però, hanno le stesse possibilità di ammalarsi. Generalmente, rischia di più chi:

  • ha riportato graviscottature;
  • ha una carnagione particolarmente sensibile ai raggi del sole (come chi ha la pelle e gli occhi chiari, i capelli biondi o rossi, e lentiggini);
  • ha un familiare che ha sviluppato un melanoma, questo può raramente avere carattere ereditario;
  • alcuni studi scientifici hanno individuato una serie di geni presenti in alcune famiglie che predispongono al melanoma; è ancora presto però per parlare di test genetici.

E’ un tumore frequente?
Il melanoma è un tumore raro. Tuttavia negli ultimi decenni si sta verificando un aumento dei casi. Oggi in Italia la percentuale è di 10 casi su 100.000 abitanti; è più alta negli Stati Uniti e in Australia (rispettivamente 20 e 30 ogni 100.000 persone).

Come si cura?
La terapia è chirurgica e consiste nell’asportazione del melanoma, a cui può seguire immunoterapia o chemioterapia a seconda dello stadio del tumore (che dipende dallo spessore del melanoma, dalla presenza o meno di ulcerazione e dalla sua diffusione in linfonodi o altri organi).

Cosa tenere sotto controllo?
Colore del neo: variazione di intensità, verso il chiaro e verso lo scuro, all’interno di uno stesso neo
Forma del neo: comparsa di irregolarità nel contorno o nella superficie
Parti del corpo: vanno controllate con attenzione le gambe nelle femmine e la testa e dorso nei maschi, le zone più a rischio per i due sessi, ma il melanoma può insorgere ovunque.

2. MELANOMA: CHE COS’E’, COME SI CONTRAE, COME SI DIAGNOSTICA

2.1 Che cos’é il melanoma

Il melanoma è un tumore della pelle. Esistono melanomi che colpiscono altri organi (per esempio l’occhio), così come esistono altri tipi di tumori della pelle che non sono melanomi: il presente capitolo si occupa del melanoma della pelle, o melanoma cutaneo. La pelle è considerata un vero e proprio organo. Oltre a svolgere una funzione di protezione, aiuta a regolare la temperatura corporea, mantiene le riserve di acqua e grasso, e produce la vitamina D. E’ formata da due strati: uno esterno (epidermide), e uno più interno (derma). Nello strato inferiore dell’epidermide si trovano i melanociti, cellule che producono la melanina, il pigmento che dà il colore alla pelle. Il melanoma si forma quando i melanociti crescono e si moltiplicano in modo incontrollato. Può svilupparsi sulla pelle che ricopre tutte le regioni del corpo, tuttavia è più facile trovarlo sulla schiena e sul torace negli uomini, e sugli arti inferiori nelle donne. Di solito il melanoma colpisce gli adulti ma, molto raramente, può anche insorgere nei bambini e negli adolescenti. Nella popolazione nera questo tumore è raro, e colpisce di solito le aree cutanee meno pigmentate, come il palmo delle mani o le piante dei piedi.

2.1.1 La dimensione del fenomeno

Quante persone si ammalano di melanoma ogni anno in Italia?
Il melanoma è un tumore relativamente raro, rappresenta il 2% di tutti i tumori: rarissimo prima della pubertà, più del 50% dei pazienti con melanoma cutaneo ha un’età compresa tra i 20 e i 59 anni. Secondo dati recenti, che risalgono alla fine degli anni Novanta, sono 2.400 tra gli uomini e 2.500 tra le donne i nuovi casi di melanoma diagnosticati in un anno in Italia, per un totale di 5.000 nuovi casi all’anno circa. In Europa l’incidenza è lievemnte maggiore nelle donne rispetto agli uomini: 8 contro 6 nuovi casi/100.00 abitanti, all’anno. In Italia, dal 1988 al 2002 l’incidenza del melanoma è quasi raddoppiata, anche per la maggiore capacità diagnostica di identificare forme sottili di melanoma dal comportamento incerto, che non si svilupperanno necessariamente in forme maligne, per questo la mortalità è rimasta stabile.

Qual è la mortalità per melanoma?
Stando ai dati più recenti, il numero di decessi per melanoma è di circa 760 uomini e 620 donne all’anno, con una probabilità di ammalarsi (da zero fino ai 74 anni) dello 0,7% in entrambi i sessi.

C’è differenza tra uomini e donne nella insorgere e nella prognosi del melanoma?
La distribuzione del melanoma nel corpo è diversa nei due sessi: nell’uomo è più frequente la localizzazione sul dorso, nella donna invece sulle gambe. Questo spiega la differenza di sopravvivenza tra uomini e donne sottoposti a trattamento per melanoma: le donne infatti sopravvivono più a lungo rispetto agli uomini, proprio perché le prime segnalano la lesione più precocemente e, come è documentato, questo permette di curare il melanoma a uno stadio meno avanzato, ottenendo una prognosi migliore. La differenza tra uomini e donne per il melanoma si è comunque attenuata rispetto al passato.

2.2 I fattori di rischio

2.2.1 I fattori di rischio

Alcune persone corrono un rischio più alto rispetto ad altre di sviluppare un melanoma cutaneo. Questo può dipendere da diversi «fattori di rischio». Un fattore di rischio è ciò che aumenta la probabilità di una persona di contrarre una malattia, come il tumore; avere uno o più fattori di rischio non significa però necessariamente ammalarsi. Diversi tipi di tumore hanno differenti fattori di rischio: per il melanoma i principali sono i seguenti:

  • avere una carnagione chiara e le lentiggini;
  • avere occhi chiari; capelli rossi o biondi;
  • presentare sul corpo più di 60 nei;
  • avere avuto un melanoma in precedenza;
  • avere altri casi di melanoma tra i familiari;
  • esporsi eccessivamente ai raggi solari e aver riportato scottature solari durante l’infanzia.
2.2.2 Attenzione a:

Il sole: esporsi troppo nelle ore centrali del giorno potrebbe aumentare il rischio di ammalarsi di melanoma;
bisogna evitare di far prendere scottature ai bambini;
è meglio proteggersi con vestiti e creme solari, la cui efficacia dipende dal modo e dalla frequenza con cui vengono spalmate, dal Fattore di Protezione Solare (SPF) e non devono essere usate per prolungare l’esposizione al sole.

Il fototipo: sono a rischio maggiore le persone con carnagione chiara, capelli rossi e lentiggini.

La familiarità: Se in una famiglia ci sono più di 2 individui affetti da melanoma, nella famiglia può essere presente il gene di suscettibilità in altri membri della famiglia stessa.

La gravidanza: durante la gestazione possono aumentare i nei, di cui è bene tenere sotto controllo l’evoluzione. La gravidanza non favorisce l’insorgenza di melanoma.

I geni: alcuni studi scientifici degli ultimi anni hanno individuato una serie di geni che predispongono al melanoma; è ancora presto però per parlare di test genetici.

2.3 Come si manifesta il melanoma

Ogni persona può avere nei o presentare sulla pelle zone più scure (zone pigmentate): si tratta, in genere, di lesioni assolutamente non maligne, causate da una produzione eccessiva di melanina da parte dei melanociti, in seguito all’esposizione ai raggi del sole. Se però un neo già esistente o una zona pigmentata cambiano nell’aspetto, questo può essere un segno evidente della presenza di un melanoma, anche se potrebbero esserci cause diverse. Occorre quindi consultare un medico esperto o uno specialista dermatologo in particolare se si nota un neo che:

  • cambia dimensione, forma o colore;
  • ha bordi irregolari;
  • non è simmetrico (immaginandolo diviso a metà, le due metà non risultano uguali);
  • non ha un colore uniforme (non è tutto dello stesso colore);
  • prude;
  • sanguina, perde siero o si ulcera (l’ulcera è una lesione della superficie che si forma quando lo strato superficiale della pelle si interrompe e rende accessibile il sottocutaneo);
  • intorno a un neo già esistente si formano altri nei;
  • lo spessore di una zona pigmentata aumenta.
2.3.1 Quali centri scegliere per la cura del melanoma

In genere non è necessario che la persona malata di melanoma si rechi in un centro specializzato, a meno che debba essere sottoposta, dopo l’asportazione del tumore di origine:

  • a biopsia del linfonodo sentinella
  • a dissezione dei linfonodi di collo, inguine e ascelle
  • a interventi chirurgici o a trattamenti che richiedano specializzazioni particolarioppure se deve essere sottoposta a:
  • a perfusione regionale isolata.Dopo l’asportazione di uno o più linfonodi risultati sede di metastasi e in caso di metastasi ad altri organi (fegato, polmoni, encefalo) è opportuno consultare un oncologo per impostare il trattamento più appropriato.

2.4 La diagnosi

2.4.1 Come si stabilisce se si tratta di melanoma?

Di fronte a un neo o a una zona pigmentata sospetta, il medico dovrà arrivare a formulare una diagnosi precisa: per fare questo viene solitamente eseguita una biopsia che asporta interamente la zona, successivamente analizzata al microscopio da un anatomopatologo esperto. E’ assolutamente sconsigliato incidere le lesioni sospette, oppure cauterizzarle, cioè distruggerle con il calore (termico o elettrico) o con sostanze chimiche.

2.4.2 In che modo si identificano i nei sospetti?

L’occhio di un medico esperto può identificare un neo sospetto dopo una semplice visita su tutto il corpo del paziente, necessaria se il paziente ha già altre lesioni di questo tipo. I segni di un melanoma sospetto riguardano la dimensione, la forma, il colore e lo stato del neo: più il neo è grande e frastagliato, maggiore è la probabilità che sia un melanoma; più è scuro e asimmetrico tra parti chiare e parti scure, maggiore è il rischio della forma maligna. Un fattore fondamentale è inoltre lo spessore: in caso di melanoma, maggiore è la profondità, maggiore è il rischio che incontrando vasi sanguigni e linfatici il tumore si diffonda altrove.
Una tecnica molto efficace per osservare i nei e il loro spessore è la dermoscopia.

2.4.3 Come funziona la dermoscopia?

L’esame si effettua attraverso il dermoscopio, una lente di ingrandimento che viene appoggiata sulla lesione, sulla quale è stata versata in precedenza una sostanza oleosa che permette di vedere in trasparenza la lesione in profondità. In questo modo il medico può arrivare a stabilire se una lesione ha le caratteristiche dermoscopiche di un melanoma.

2.4.4 Uno sguardo sul futuro: l’occhio elettronico

E’ uno strumento diagnostico in uso all’Istituto dei tumori di Milano dal 2001 e serve per discriminare i melanomi dai nei benigni. Si tratta di un computer con un cavo a cui è attaccato una specie di codice a barre, che ‘legge’ i nei della pelle. E’ stato utilizzato su alcuni casi di melanoma sospetto, con un’accuratezza superiore all’80%. Serve per valutare i melanomi inferiori a un centimetro, di incerta definizione, mentre perde di precisione con nei molto piccoli e sottili. La macchina fornisce l’immagine del neo e la scompone in diverse lunghezze d’onda, analizzando l’omogeneità dei colori e la capacità della macchia di riflettere la luce. E’ il medico come sempre che dovrà interpretare i dati.
Altri centri italiani si preparano a usare questo strumento per verificarne la precisione dei risultati e gli eventuali limiti di applicazione.

2.4.5 Sono rischiosi questi esami per il paziente?

Per quanto riguarda la biopsia, l’asportazione di nei o zone pigmentate potrebbe lasciare cicatrici sulla pelle o più raramente arrecare danni funzionali, a seconda della sede in cui viene effettuata la biopsia. E’ quindi opportuno verificare preventivamente con il proprio medico quali eventuali danni potrebbero verificarsi, ed é altrettanto opportuno che la procedura diagnostica sia condotta in modo da evitare danni al paziente.

3. COME SI CURA IL MELANOMA CUTANEO

3.1 Informazioni generali

Le terapie per la cura del melanoma possono essere usate da sole oppure, più spesso, vengono combinate tra loro.
Per scegliere la terapia (o la combinazione di terapie) più appropriata il medico considera diversi fattori:

  • la sede in cui si è formato il melanoma,
  • lo stadio del tumore, ovvero lo spessore e l’eventuale diffusione nei linfonodi o negli organi più o meno vicini,
  • la velocità con la quale il tumore cresce,
  • le condizioni di salute generale del paziente.

3.2 Quali terapie vengono impiegate attualmente

A seconda degli stadi del melanoma vengono usate la chirurgia, la chemioterapia, la radioterapia , l’immunoterapia e la chemioimmunoterapia.

3.3 La prima scelta: la chirurgia

3.3.1 Quando è opportuno l’intervento chirurgico?

Nel trattamento del melanoma, se possibile, il primo approccio è sempre chirurgico, e viene adottato convenzionalmente in ogni stadio del melanoma. Possono essere praticate tre procedure chirurgiche principali: asportazione locale, rimozione dei linfonodi, mappatura linfatica e biopsia del linfonodo sentinella.

3.3.2 In cosa si differenziano le procedure di intervento chirurgico?

La scelta del tipo di intervento chirurgico dipende dalla diffusione del melanoma, e cambia a seconda che il tumore sia circoscritto oppure si sia esteso ai linfonodi o agli organi vicini.
In particolare:

  • con l’asportazione locale il chirurgo rimuove l’intero melanoma e un centimetro di tessuto sano ai margini di esso, per essere sicuro di avere rimosso tutta la zona interessata dal tumore. L’entità dell’asportazione di tessuto sano intorno alla lesione, dipende dallo spessore del melanoma misurato al microscopio dall’anatomopatologo, pertanto, se il melanoma risulta di spessore > 1 mm, è necessario reintervenire chirurgicamente asportando la cicatrice del precedente intervento e una ulteriore quantità di cute sana intorno (allargamento).
  • attraverso la mappatura linfatica e la biopsia del linfonodo sentinella si individua la presenza di eventuali cellule di melanoma localizzate nel linfonodo. La procedura consiste nell’iniettare nella zona in cui è presente il melanoma albumina marcata con tecnezio radioattivo e/o un colorante blu. Le sostanze arrivano fino al linfonodo sentinella (quello che raccoglie la linfa proveniente dall’area di pelle che era sede del melanoma asportato, in cui potrebbero essersi diffuse le cellule di melanoma) rendendolo visibile a occhio nudo o con rivelatori di raggi gamma. Il chirurgo rimuove il linfonodo colorato di blu o il più radioattivo e lo fa pervenire all’anatomopatologo che lo osserva al microscopio dopo averlo tagliato in fettine sottili. Se non sono presenti cellule tumorali, non sarà necessario asportare altri linfonodi.Nel caso in cui l’anatomopatologo individui cellule di melanoma nel linfonodo sentinella oppure un’agobiopsia di un linfonodo ingrossato posti alla diagnosi di metastasi in un linfonodo, deve essere praticato un intervento di linfadenectomia, cioè la rimozione chirurgica di tutti i linfonodi della sede linfonodale interessata (collo, ascella, inguine), che vengono successivamente osservati al microscopio dall’anatomopatologo, per verificare la presenza di cellule tumorali.
3.3.3 Quali sono i possibili effetti collaterali di un intervento chirurgico per melanoma?

Può causare cicatrici, che possono rendere necessario un intervento di chirurgia plastica. A seconda della sede e dell’estensione del tumore la persona può essere sottoposta anche alla dissezione di linfonodi. Dopo questo intervento, subito o a distanza di anni, può verificarsi un rigonfiamento di una parte del corpo, in genere di un arto, talvolta del volto, (linfedema). La parte interessata, per esempio l’arto, può diventare gonfia, dura, con la cute tesa, danneggiata nella propria elasticità. Le conseguenze possono intaccare la funzionalità dell’arto stesso, limitando l’autonomia della persona nella vita quotidiana (difficoltà a camminare, a guidare l’auto, a vestirsi).

3.3.4 Come si possono limitare?

Possono essere necessari interventi di chirurgia plastica per le cicatrici, o procedure di linfodrenaggio per i linfedemi (ristagni di linfa negli arti che appaiono aumentati di volume e spesso dolenti).

3.3.5 Che impatto psicologico può avere l’ intervento chirurgico?

L’asportazione chirurgica di un melanoma superficiale senza metastasi, è risolutiva. A questo si possono accompagnare insieme a un senso di liberazione legata all’intervento chirurgico, che asporta il tumore, rimane una ferita psicologica collegata alla paura, al cambiamento incontrollato di un elemento di sé (il neo) dato dal tumore, a cui può seguire un cambiamento nell’aspetto esteriore. Le alterazioni estetiche al volto hanno le conseguenze psicologiche più significative e possono richiedere un percorso di riabilitazione nella considerazione del proprio corpo e nell’affrontare le eventuali difficoltà di relazione con gli altri. Altre reazioni comuni sono:

  • ansia
  • mancanza di autostima
  • paura di essere rifiutati
  • isolamento
  • minaccia alla propria integrità
  • paura delle ricadute.

 

Spesso infatti, anche dopo un trattamento di asportazione definitiva del melanoma, le persone continuano a richiedere controlli clinici immotivati, per contenere la propria angoscia verso lesioni sospette. In ogni caso è meglio esprimere i propri dubbi, le paure, le fantasie e le emozioni, se si riesce, con parenti o amici, e comunque con il proprio medico, che potrà consigliare se lo riterrà opportuno l’aiuto di uno psicologo o di un terapeuta.

3.4 L’immunoterapia: quando viene impiegata, come funziona e che effetti collaterali può avere

Per immunoterapia, in senso generale, si intende un trattamento che non uccide direttamente le cellule tumorali, ma piuttosto stimola il sistema immunitario dell’individuo a uccidere le cellule tumorali. In questa categoria rientrano sia i “vaccini” sia le “citochine”. Sia dei primi che delle seconde ne esistono diversi tipi, nel dettaglio dei quali non è qui il caso di inoltrarci, basti dire che mentre i vaccini sono generalmente sostanze estranee all’organismo, non ne esistono di specifici per il melanoma e sono impiegati nella malattia avanzata in studi ancora sperimentali, l’attività delle citochine nella terapia del melanoma è universalmente riconosciuta e sarà di seguito approfondita. Le citochine sono sostanze normalmente prodotte quando le cellule del sistema immunitario dell’organismo vengono stimolate da virus, batteri o cellule tumorali e servono a dirigere la risposta immunitaria, a modularne l’intensità e a spegnerla quando non è più necessaria. Le citochine impiegate nella terapia del melanoma sono principalmete due: l’interferone alfa e l’interleukina-2, la loro azione sul sistema immunitario è molto complessa e in gran parte dipendente dalla dose. Per rispondere alle domande che seguono, mi riferirò soprattutto all’interferone alfa che, a differenza di vaccini e interleukina-2, viene impiegato da solo a scopo adiuvante ed ha una precisa collocazione nel trattamento del melanoma. L’interleukina-2 viene associata alla chemioterapia a basse dosi, mentre da sola e ad alte dosi è molto tossica e non viene usata nel nostro Paese.

3.4.1 Quando viene impiegata l’immunoterapia?
3.4.2 Come funziona l’immunoterapia?

L’interferone attiva i linfociti T, inibiti dal tumore, rendendoli di nuovo in grado di uccidere le cellule di melanoma.

3.4.3 Quali effetti collaterali può avere l’immunoterapia e come si possono affrontare?

L’interferone viene prodotto normalmente dal sistema immunitario quando questi viene attivato, per esempio da infezioni virali, come accade nell’influenza, ed è responsabile di tutti i disturbi legati ad essa che ben conosciamo: febbre, dolori articolari, mal di testa, nausea, inappetenza, stanchezza, in più può alterare la funzione della tiroide e quella del fegato. Tutti questi effetti sono ben noti agli oncologi che sanno prevenirli e curarli adeguatamente.

3.5 La chemioterapia: quando viene impiegata, come funziona e che effetti collaterali può avere

La chemioterapia, talvolta anche in associazione a citochine (chemio-immunoterapia), è costituita da sostanze in grado di uccidere le cellule di melanoma. I farmaci vengono direttamente iniettati nel circolo sanguigno e usano il sangue per essere distribiuti dappertutto, alcuni possono essere somministrati per via orale.

3.5.1 Quando viene impiegata la chemioterapia?

La chemioterapia, viene impiegata quando il melanoma è metastatico cioè disseminato in tutto l’organismo. Non è sempre in grado di ridurre le dimensioni delle metastatico, a volte mantiene le loro dimensioni invariate per un tempo più o meno lungo. Talvolta, la malatttia residua dopo un trattamento chenioterapico, può essere asportata chirurgicamente.

3.5.2 Come funziona la chemioterapia?

La chemioterapia utilizza farmaci in grado di distruggere le cellule tumorali (chemioterapici, antitumorali), che possono essere somministrati per bocca o iniettati, per via intramuscolare o per via endovenosa. I farmaci possono essere somministrati singolarmente o, più comunemente, in combinazione tra loro. Una volta entrati nel flusso sanguigno, i farmaci vengono trasportati attraverso tutto il corpo, per questo la chemioterapia viene definita un trattamento sistemico.

3.5.3 Quali tecniche di chemioterapia vengono usate se non è possibile intervenire chirurgicamente

Là dove il melanoma si manifesti solo a livello di un arto e non sia disseminato in tutto l’organismo, i farmaci antitumorali possono essere immessi direttamente nel circolo sanguigno di quell’arto, escludendo il resto dell’organismo. Si tratta della perfusione regionale isolata di arto: la circolazione sanguigna dell’arto in cui è presente il tumore viene temporaneamente isolata dal flusso sanguigno corporeo collegando arteria e vena a una macchina esterna che garantisce la circolazione di sangue solo all’arto isolato,e regola l’apporto di ossigeno e la temperatura del sangue. Alte dosi di farmaci antitumorali vengono iniettate così nel flusso sanguigno isolato che, successivamente, viene immesso nuovamente nell’arto. In tal modo, la zona colpita dal tumore riceve un’alta dose di farmaci chemioterapici direttamente, evitando di esporre a tossicità il resto dell’organismo.

3.5.4 Quali effetti collaterali può avere la chemioterapia e come si possono affrontare?

Gli effetti collaterali della chemioterapia dipendono principalmente dai farmaci e dalle dosi in cui questi sono somministrati. Possono manifestarsi:
1) Nausea e vomito: sono dovuti all’azione diretta dei farmaci e delle radiazioni sullo stomaco o sulla zona del cervello che controlla il vomito. Oltre ai farmaci antiemetici che bloccano i recettori per la serotonina, un mediatore cerebrale coinvolto nello scatenamento del vomito, per ridurre i sintomi è opportuno:

  • evitare pasti abbondanti o grassi, fritture e odori penetranti;
  • mangiare e bere lentamente, masticando bene per favorire la digestione;
  • non sdraiarsi nelle due ore successive al pasto;
  • succhiare lentamente cubetti di ghiaccio, caramelle o mentine;
  • bere acqua o succhi di frutta non gasati;

2) Perdita di capelli: alopecia in termine tecnico, può interessare non solo i capelli, ma tutti i peli del corpo, che comunque ricrescono dopo la fine delle cure. Questo tipo di alopecia non è evitabile, molti scelgono quindi di usare cappelli, turbanti, sciarpe o parrucche. Durante la chemioterpia o radioterapia è opportuno:

  • usare spazzole morbide;
  • non tingere i capelli o fare la permanente;
  • usare shampoo neutri per lavarli e aria tiepida per asciugarli.

3) Anemia, infezioni ed emorragie: sono conseguenze degli effetti delle cure anticancro sul midollo osseo, con riduzione del numero di globuli rossi, bianchi e piastrine nel sangue. Per questo si eseguono controlli periodici degli esami del sangue durante la terapia antineoplastica ed eventualmente si ricorre a trasfusioni o si usano sostanze che stimolano la produzione di cellule del sangue.

4) Diarrea e stipsi: più frequente la prima, dovuta all’azione diretta sull’intestino delle radiazioni e dei farmaci antineoplastici. Per combatterle possono essere usati, sotto controllo medico, gli antidiarroici o i lassativi. Se la diarrea è intensa è necessario bere molta acqua per rimpiazzare i liquidi perduti.
La maggior parte degli effetti collaterali della chemioterapia scompare una volta concluso il trattamento, anche se alcuni, per esempio formicolio, intorpidimento e caduta dei capelli, possono persistere anche dopo la conclusione della chemioterapia.

3.5.5 Che impatto psicologico può avere la chemioterapia?

I risvolti psicologici sono simili a quelli riscontrati in persone malate di altri tumori e sottoposti a terapie simili, legati soprattutto agli effetti collaterali (come la nausea, il vomito, la perdita di capelli, perdita dell’appetito). Questi effetti indesiderati possono accentuare lo stato di ansia e di depressione della persona malata, con conseguenze sui rapporti familiari, sociali e lavorativi. Per chi ha un melanoma si può aggiungere l’angoscia per l’avanzare della malattia, la sensazione di impotenza personale e del medico, la paura della morte. E’ importante instaurare un buon rapporto col proprio medico per affrontare in modo consapevole e informato i possibili effetti collaterali della terapia attenersi alle prescrizioni di farmaci in grado di renderli più sopportabili.

3.6 La radioterapia: quando viene impiegata, come funziona e che effetti collaterali può avere

3.6.1 Quando viene impiegata la radioterapia?

La radioterapia può essere utile nel caso in cui le metastsi linfonodali si siano estese oltre la capsula del linfonodo, per ostacolare le recidive lucali opo lo svuotamento della stazione linfonodale interessata; può essere impiegata a scopo palliativo nei rari casi di metastasi ossee da melanoma, a scopo antalgico. In caso di metastasi cerebrali multiple la radioterapia trova la sua indicazione principale per ridurre la reazione infiammatoria e ridurre i sintomi. E’ indicata dopo asportazione chirurgica di metastasi cerebrali. Speciali techiche di radioterapia possono oggi sostituire l’intervento chirurgico in caso di metastasi cerebrali di piccole dimensioni e in numero limitato.

3.6.2 Come funziona la radioterapia?

Sfrutta le radiazioni dei raggi X o di altre fonti radianti per uccidere le cellule tumorali e viene somministrata dall’esterno del corpo, attraverso una macchina.

3.6.3 Quali effetti collaterali può avere la radioterapia?

Gli effetti collaterali della radioterapia dipendono dalla quantità di dose irradiata e dall’area sottoposta a irradiazione. Durante il trattamento possono manifestarsi stanchezza, modificazioni cutanee e alopecia. La maggior parte di questi effetti è comunque prevedibile, curabile e si risolve rapidamente al termine del trattamento radiante.

3.7 Il disagio psichico nelle persone malate di tumore

Gli aspetti psicologici della crisi emotiva che segue alla notizia di essere malati di tumore cambiano da persona a persona. Si può però tracciare un quadro comune, in cui l’intensità della sofferenza può andare da un comune senso di vulnerabilità, tristezza e paura, a sintomi più inabilitanti, come depressione, ansia e panico.
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  • shock e incredulità: verso ciò che sta accadendo, senza non riuscire a esprimere nessuna emozione;
  • rifiuto: molti reagiscono negando il tumore e non volendone parlare. A volte però accade il contrario: sono i parenti e gli amici a evitare il discorso, non permettendo alla persona malata di parlare apertamente. Se questo é causa di sofferenza è meglio dirlo;
  • paura e incertezza: la paura principale è quella di stare per morire. Il secondo timore è quello di provare dolore: esistono però farmaci e tecniche che possono alleviarlo e limitarlo;
  • astio: «perché proprio a me?», la rabbia può riversarsi su familiari o amici, o su medici e infermieri: è preferibile parlarne e spiegarlo loro se possibile; può essere utile ricorrere a uno psicologo o a un esperto;
  • colpa: può accadere che le persone malate di tumore attribuiscano questa malattia a qualcosa che hanno fatto per cui vengono puniti;
  • risentimento: verso amici e parenti che non sono malati, che a loro volta possono provare risentimento verso la persona malata per i cambiamenti che ha portato alla loro vita. E’ meglio condividere questi sentimenti con chi è ne coinvolto;
  • isolamento: la persona malata di tumore può desiderare di essere lasciata sola per un certo periodo;
  • depressione: esistono farmaci molto efficaci per curarala ed è il medico a scegliere quelli più appropriati per curare la persona con questo problema che ha di fronte;
  • ansia per il trattamento: molte persone hanno dubbi sul funzionamento della terapia, sui possibili effetti collaterali e su come affrontarli. In questo caso è meglio parlare con il proprio medico dei dettagli del trattamento.

4. GLI STADI DEL MELANOMA

4.1 Come si stabilisce lo stadio del melanoma

4.1.1 Che cos’e’ lo stadio

Una volta scoperta la presenza di un melanoma, è necessario stabilirne alcune caratteristiche, secondo cui ne viene determinato lo stadio. Esiste una classificazione internazionale per la stadiazione del melanoma, che tiene conto dei seguenti aspetti:

  • lo spessore e la presenza di ulcerazione;
  • la presenza di metastasi cutanee e linfonodali e il numero dei linfonodi in cui è presente la metastasi. Nei linfonodi vicini al tumore le cellule tumorali possono infatti arrivare attraverso la linfa;
  • la presenza di metastasi a distanza trasportate lì attraverso il sangue;
  • un valore rintracciabile nel sangue chiamato LDH (enzima latticodeidrogenasi).Per determinare questi parametri e stabilire a che stadio si trova il melanoma, possono essere prescritti i seguenti esami:
  • la mappatura di tutta la pelle del corpo: viene esaminata tutta la pelle, per accertarsi che non ci siano altre lesioni sospette;
  • l’ecografia delle stazioni linfonodali superficiali, nei casi in cui non sia indicata la ricerca del linfonodo sentinella.Altri esami radiologici vengono richiesti a giudizio del medico, e la loro utilità durante il follow up della malattia è ancora controversa.
  • TC (Tomografia Computerizzata): utilizzando un computer collegato a una macchina a raggi X, vengono riprodotte da varie angolazioni dettagliate immagini delle strutture interne degli organi. Nel caso del melanoma, la TC può essere eseguita sul torace, sull’ addome e sul bacino, dove è più probabile riscontrare la presenza di metastasi.
  • RM (Risonanza Magnetica): utilizzando un magnete collegato a un computer, vengono riprodotte le immagini dettagliate di aree interne del corpo. Nel caso del melanoma, la risonanza magnetica viene spesso richiesta anche per studiare il cervello, per escludere la presenza di metastasi in questa sede;
  • PET (Tomografia a Emissione di Positroni): viene iniettato in vena glucosio (zucchero) radioattivo, e attraverso un computer vengono elaborati i segnali provenienti da una macchina, che rileva la distribuzione delle cellule che emettono positroni in risposta alla presenza del glucosio radioattivo. Questa tecnica permette di evidenziare molto chiaramente le cellule tumorali, che sono avide di glucosio più delle cellule normali. Non è un esame di prima scelta, viene di solito prescritto per escludere metastasi a distanza prima di un intervento chirurgico per metastasi singola a un organo.
  • radiografia del torace;
  • analisi di laboratorio: viene prelevato un campione di sangue, urine o altre sostanze del corpo, che vengono poi analizzate in laboratorio. Questi esami possono servire a formulare la diagnosi, a scegliere la terapia più idonea, a verificare se la terapia scelta sta funzionando, oppure a vedere come la malattia evolve nel tempo.
  • la mappatura linfatica e biopsia del linfonodo sentinella:
  • per il melanoma è una procedura ancora oggetto di studio; nella zona in cui è presente il melanoma viene iniettata una sostanza radioattiva e/o di colore blu, che arriva, evidenziandolo, al linfonodo sentinella (quello più vicino al tumore, in cui le cellule tumorali potrebbero essersi diffuse). Il chirurgo rimuove il linfonodo colorato di blu e lo fa analizzare al microscopio. Se non sono presenti cellule tumorali, non sarà necessario asportare altri linfonodi.

4.2 Il trattamento del melanoma a seconda dello stadio

Il trattamento secondo gli stadi
Stadio 0
descrizione trattamento
diffusione: limitato all’epidermide(melanoma in situ) intervento chirurgico di asportazione locale del melanoma
Stadio I
descrizione trattamento
A spessore: non più di 1 mm ulcerazione: assente diffusione: limitato all’epidermide e allo strato superiore del derma intervento chirurgico di asportazione locale del melanoma, a cui può seguire:

  • biopsia del linfonodo sentinella a discrezione dello specialista
  • radioterapia adiuvante a discrezione dello specialista, soprattutto se non è possibile effettuare un secondo intervento chirurgico per rimuovere un residuo di malattia più o meno esteso
B spessore: non più di 1 mm ulcerazione: presente diffusione: potrebbe essersi diffuso nel derma o negli strati sottocutanei
spessore: tra 1 e 2 mm ulcerazione: assente
Stadio II
descrizione trattamento
A spessore: tra 1 e 2 mm ulcerazione: presente intervento chirurgico di asportazione locale del melanoma, a cui può seguire:

  • biopsia del linfonodo sentinella a discrezione dello specialista
  • radioterapia adiuvante a discrezione dello specialista, soprattutto se non è possibile effettuare un secondo intervento chirurgico per rimuovere un residuo di malattia più o meno esteso
spessore: tra 2 e 4 mm ulcerazione: assente
B spessore: tra 2 e 4 mm ulcerazione: presente
spessore: oltre 4 mm ulcerazione: assente
C spessore: oltre 4 mm ulcerazione: presente
Stadio III
descrizione trattamento
A spessore: tra 1 e 4 mm ulcerazione: può essere presente o assente diffusione fino a 3 linfonodi vicini al tumore d’origine, visibili solo al microscopio intervento chirurgico diasportazione locale del melanoma; può seguire poi:

  • asportazione dei linfonodi, in presenza di metastasi ai linfonodi nella zona vicina al tumore
  • perfusione regionale isolata a discrezione dello specialista
  • radioterapia adiuvante a discrezione dello specialista
spessore: più di 4 mm ulcerazione: assente
B spessore: tra 1 e 4 mm ulcerazione: può essere presente o assente diffusione fino a massimo 3 linfonodi vicini al tumore di origine, clinicamente visibili senza microscopio
spessore: più di 4 mm ulcerazione: assente
fino a massimo 3 linfonodi vicini al tumore di origine, clinicamente visibili solo con microscopio
anche nei linfonodi che si trovano entro 3 cm dal tumore di origine (metastasi satellite)
nei linfonodi più distanti di 3 cm dal tumore di origine (metastasi in transito) ma non nell’area del tumore di origine
spessore: meno di 1 mm ulcerazione: presente diffusione fino a massimo 3 linfonodi vicini al tumore di origine, clinicamente visibili solo con microscopio
spessore: tra 1 e 4 mm ulcerazione: può essere presente o assente
anche nei linfonodi che si trovano entro 3 cm dal tumore di origine (metastasi satellite)
nei linfonodi più distanti di 3 cm dal tumore di origine (metastasi in transito) ma non nell’area del tumore di origine
C spessore: meno di 1 mm ulcerazione: presente diffusione fino a massimo 3 linfonodi vicini al tumore di origine, clinicamente visibili senza microscopio
spessore: tra 1 e 4 mm ulcerazione: può essere presente o assente
qualsiasi spessoreulcerazione: può essere presente o assente diffusione in 4 o più linfonodi nella stessa regione del tumore di origine, a 3 o più cm di distanza da esso
Stadio IV
descrizione trattamento
qualsiasi spessoreulcerazione: può essere presente o assente diffusione in altri organi o in linfonodi lontani dal tumore di origine Intervento chirurgico di asportazione chirurgica locale del melanoma e, se possibile, dei linfonodi tumorali satelliti e delle metastasi; può seguire:

  • perfusione regionale isolata a discrezione dello specialista
  • chemioterapia sistemica adiuvante per le metastasi a distanza
  • radioterapia adiuvante, soprattutto come trattamento palliativo, in caso di:-metastasi cerebrali, ossee, o nei linfonodi-compressione midollare
Con metastasi
Le cellule tumorali arrivano a organi lontani dal tumore originario attraverso il sangue. Il melanoma può metastatizzare alla cute, al cervello, alle ossa, al polmone, al fegato. Intervento chirurgico per rimuovere, dove possibile, tutte le metastasi visibili.Se non si può intervenire chirurgicamente sulle metastasi, come accade spesso, si ricorre a:

  • radioterapia
  • chemioterapiacome trattamenti palliativi, oppure a
  • immunoterapia
  • chemioimmunoterapia
In caso di ricaduta
Può accadere che il tumore si riformi dopo che è stato trattato, nella stessa sede o in un’altra (recidiva). Il primo intervento è chirurgico, per tentare di rimuovere il tumore riformatosi.Come trattamento palliativo può essere usata:

  • la radioterapia, da sola o insieme alla chemioterapia

5. LA PROGNOSI

5.1 Informazioni generali

La prognosi indica le probabilità che la malattia possa ripresentarsi. Si tratta di dati statistici ricavati da diversi studi che osservano l’andamento della malattia in un alto numero di pazienti. E’ importante ricordare che queste statistiche sono indicative e riguardano popolazioni di pazienti: nessun medico è in grado di predire l’esito del trattamento in un singolo paziente o quanto tempo questo paziente vivrà. La prognosi, infatti, dipende da diversi fattori, che hanno a che vedere con il singolo paziente e con la natura della malattia.
Per quanto riguarda il melanoma, i fattori principali che determinano la prognosi sono: la sede (in quale parte del corpo si trova il tumore), lo spessore, l’ulcerazione, il livello di invasione cutaneo (quanto il tumore si estende in profondità), l’età e il sesso del paziente, la quantità di linfonodi con metastasi o di metastasi a distanza, insieme con le condizioni di salute generale del paziente. Il suo medico le fornirà, a riguardo, tutte le informazioni che desidera.

5.2 La prognosi nel melanoma operabile

La prognosi dei pazienti nei quali è stato possibile asportare chirurgicamente il melanoma dipende da due fattori fondamentali: lo spessore del melanoma e la presenza o l’assenza di ulcerazione. Nei paesi dell’Europa occidentale, più di 8 pazienti su 10 (cioè più dell’80% dei pazienti), sottoposti a un adeguato intervento chirurgico, vivono oltre 5 anni dall’intervento.

Prognosi
caratteristiche melanoma sopravvivenza
spessore percentuale di sopravvivenza a 10 anni
Fino a 1 mm 83-90%
tra 1 e 2 mm 64-80%
tra 2 e 4 mm 51-64%
più di 4 mm 33-54%, il valore inferiore si riferisce alla presenza di ulcerazione
metastasi percentuale di sopravvivenza a 10 anni
Metastasi: entro 3 cm dal tumore di origine o lungo il decorso della via linfatica dalla leisone ai linfonodi afferenti 36-48%
Metastasi in 1 linfonodo 24-63% dipende dalle dimensioni delle metastasi e dalla presenza di ulcerazione della lesione
Metastasi in 2-3 linfonodi 15-57% dipende dalle dimensioni delle metastasi e dalla presenza di ulcerazione della lesione
Metastasi a distanza dipende dalla sede anatomica della metastasi

6. CHE COSA OCCORRE FARE DOPO IL TRATTAMENTO

6.1 Informazioni generali

6.1.1 Il follow-up

Dopo aver completato tutti i trattamenti, lo specialista pianificherà una serie di visite successive e di esami ulteriori, per controllare gli effetti delle terapie e accertarsi che il tumore non si riformi. Questa pianificazione di controlli nel tempo prende il nome di follow up, controllo clinico periodico.

6.2 Il follow-up nel melanoma

Nel caso del melanoma, il paziente già trattato dovrà controllare personalmente la propria pelle e palpare i linfonodi periodicamente, ricorrendo al medico in caso di alterazioni. Nonostante non ci siano studi sulla frequenza delle visite post-trattamento, in genere si suggerisce al paziente di sottoporsi a una visita specialistica tre o quattro volte l’anno nei primi due o tre anni dopo il trattamento. In seguito, questa procedura può essere ripetuta ogni sei mesi per un periodo di cinque o dieci anni. In ogni caso la frequenza e la durata delle visite dipendono dallo stadio della malattia e vengono indicate dal medico. Negli stadi iniziali di malattia (I e II) lo specialista di riferimento è il dermatologo che, oltre a controllare la pelle di tutto il corpo, richiederà periodiche ecografie delle stazioni linfonodali superficiali. Negli stadi III e IV, lo specialista di riferimento è l’oncologo che indicherà la frequenza e la tipologia di indagini più indicate per ogni singola situazione.

INDICE

Balch CM, Houghton AN, Sober AJ, Soong S-J, editors. Cutaneous melanoma. 3rd ed, St. Louis: Quality Medical Publishing; 1998. [Medline]

Balch CM. Surgical management of melanoma: results of prospective randomized trials. Ann Surg Oncol 1999; 5: 301-9. [Medline]

Kroon BBR, Bergman W, Coebergh JWW, Ruiter DJ, on behalf of the Dutch Melanoma Working Party. Consensus on the management of melanoma of the skin in the Netherlands. Melanoma Research 1999; 9: 207-12. [Medline]

Kroon BBR, Nieweg OE, Hoekstra HJ, Lejeune FJ. Principles and guidelines for surgeons: management of cutaneous malignant melanoma. Eur J Surg Oncol 1997; 23: 550-8. [Medline]

Lejeune FJ, Chaudhuri PK, Das Gupta TK, editors. Malignant melanoma. Medical and surgical management. New York: McGraw-Hill; 1994. [Medline]

Mooi WJ, Krausz T. Biopsy pathology of melanocytic disorders. London: Chapman & Hall; 1992. [Medline]

Ross MI, Balch CM. The current management of cutaneous melanoma. Adv Surg 1991; 24: 139-200. [Medline]

Dr. Antonella Romanini (Author)
Ospedale Santa Chiara – Pisa, Italy
mail: a.romanini@ao-pisa.toscana.it

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