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Nausea e vomito: la terapia antiemetica

1. NAUSEA E VOMITO

1.1 Informazioni generali

Il vomito, che nel linguaggio medico si chiama emesi, è un importante sistema di difesa attraverso il quale il nostro organismo espelle le sostanze tossiche. La nausea è una sensazione, spesso di natura psicologica, che precede o si associa al vomito e che ha probabilmente lo stesso meccanismo. I movimenti dei muscoli addominali che di solito precedono o accompagnano il vomito, senza provocare però l’emissione del contenuto dello stomaco, sono detti conati. Nausea e vomito sono gli effetti collaterali più comuni che si presentano nei pazienti malati di tumore sottoposti a trattamento con chemioterapia (terapia con farmaci antitumorali) e alcune volte con radioterapia (terapia che sfrutta le radiazioni per uccidere le cellule tumorali). Si tratta di sintomi che possono comportare, accanto alla debilitazione fisica, anche un disagio psicologico notevole. I farmaci impiegati per prevenire e correggere nausea e vomito sono detti antiemetici e agiscono sul centro che controlla il vomito nel cervello. In alcuni casi, viste le ripercussioni di questi sintomi sul piano personale, un supporto psicologico può essere d’aiuto al malato e ai famigliari.

2. NAUSEA E VOMITO INDOTTI DA CHEMIOTERAPIA

2.1 Informazioni generali

Non tutti i farmaci impiegati nel trattamento chemioterapico hanno la stessa capacità di provocare nausea e vomito (indicata come potenziale emetogeno).
Questa capacità dipende da diversi fattori:
1. il tipo di farmaco chemioterapico;
2. l’associazione con altri farmaci chemioterapici;
3. la dose o la durata della somministrazione del farmaco;
4. alcune caratteristiche del paziente: sesso, età, assunzione cronica di alcool, precedente esperienza di vomito durante la gravidanza o durante un precedente trattamento chemioterapico; cinetosi (detta anche mal da movimento: serie di disturbi che si manifestano durante il viaggio sui diversi mezzi di trasporto come il mal d’auto, il mal di mare).
Proprio per la presenza di più fattori influenti, non tutti manifestano nausea e vomito a seguito dei trattamenti anti-tumorali e non tutti, comunque, presentano sintomi della stessa gravità.

La tabella  riporta la lista dei farmaci chemioterapici a seconda della loro maggiore o minore propensione a indurre nausea e vomito:
FARMACI CHEMIOTERAPICI A POSSIBILITA’ DI NAUSEA E VOMITO ALTA FARMACI CHEMIOTERAPICI A POSSIBILITA’ DI NAUSEA E VOMITO MODERATA FARMACI CHEMIOTERAPICI A POSSIBILITA’ DI NAUSEA E VOMITO BASSA FARMACI CHEMIOTERAPICI AD POSSIBILITA’ DI NAUSEA E VOMITO MINIMA
CISPLATINO
(Cisplatino)
CICLOFOSFAMIDE
(Endoxan Baxter)
PACLITAXEL
(Taxolo)
METOTREXATE
(Methotrexate)
DACARBAZINA
(Deticene)
CITOSINA-ARABINOSIDE
(Aracytin)
DOCETAXEL
(Taxotere)
BLEOMICINA
(Bleomicina)
MECLORETAMINA ANTRACICLINE
· ADRIAMICINA (Adriblastina)
· EPIRUBICINA
(Farmorubicina)
· DAUNORUBICINA (Daunoblastina; Daunoxome)
· IDARUBICINA (Zavedos)
GEMCITABINA
(Gemzar)
BUSULFAN
(Myleran)
DACTINOMICINA
(Cosmegen)
CARBOPLATINO
(Carboplatino)
ETOPOSIDE
(Etoposide)
CLORAMBUCIL
(Leukeran)
NITROSOUREE
· CARMUSTINA
(non in commercio in Italia)
· LOMUSTINA
(non in commercio in Italia)
OXALIPLATINO
(Eloxatin)
TENIPOSIDE
(Vumon)
FLUDARABINA
(Fludara)
IRINOTECAN
(Campto)
MITOMICINA-C
(Mitomycin C)
MELFALAN
(Alkeran)
FLUOROURACILE
(Fluorouracile)
IDROSSIUREA
(Oncocarbide)
MITOXANTRONE
(Novantrone)
VINORELBINA
(Navelbine)
TOPOTECAN
(Ycamtin)
VINDESINA
(Eldesine)
PEMETREXED
(Alimta)
VINBLASTINA
(Velbe)
CETUXIMAB
(Erbitux)
VINCRISTINA
(Vincristina)
TRASTUZUMAB
(Herceptin)
BEVACIZUMAB
(Avastin)
BORTEZOMIB
(Velcade)

 2.2 Tipi di nausea e vomito

Nausea e vomito possono sopraggiungere in tempi diversi rispetto all’inizio del trattamento con farmaci anti-tumorali, distinguendosi così in:

ACUTI: nausea e vomito che si presentano nelle ore immediatamente successive al trattamento.

RITARDATI: nausea e vomito che iniziano dopo 16-24 ore dalla somministrazione del trattamento. Avviene con maggior frequenza nei pazienti che hanno riportato i sintomi acuti.

ANTICIPATORI: nausea e vomito che compaiono prima del trattamento in un paziente che ha già presentato i sintomi acuti e/o ritardati nei cicli precedenti di chemioterapia. Si tratta di una sorta di riflesso condizionato scatenato dalla vista e dagli odori degli ambienti in cui viene effettuata la chemioterapia.

2.3 La terapia per nausea e vomito indotti da chemioterapia

2.3.1 prevenzione prima della chemioterapia

I farmaci antiemetici per prevenire l’emesi che segue il trattamento chemioterapico sono i seguenti:

  • Ondansetron
  • Granisetron
  • Tropisetron
  • Dolasetron
  • Palonosetron
  • Aprepitant
  • Desametasone
  • Metilprednisolone
  • Proclorperazina
  • Metoclopramide
    Si tratta di farmaci che appartengono a classi diverse, che hanno, pertanto, specifici meccanismi d’azione. Gli effetti collaterali sono spesso poco significativi.
    Questi farmaci possono essere somministrati sia per bocca, sia iniettati per via endovenosa (attraverso una vena nel braccio) o intramuscolare. Il medico può decidere, a seconda dei casi, di prescrivere un solo farmaco, oppure una combinazione di più farmaci. Prima dell’inizio della chemioterapia, quindi, il medico indicherà i farmaci antiemetici da somministrare al paziente, specificando tempi e dosi adatti a prevenire i sintomi acuti e ritardati.
2.3.2 La terapia per nausea e vomito anticipatori

La nausea e il vomito prima del trattamento si verificano esclusivamente nelle persone che hanno avuto almeno una volta questi sintomi dopo la terapia. Per questo motivo è molto importante prevenire al meglio la nausea e il vomito acuti e ritardati, per limitare la comparsa di sintomi anticipatori che, una volta insorti, non si possono correggere con i farmaci antiemetici disponibili.
Farmaci ansiolitici
Si ritiene che questi disturbi abbiano una notevole componente psicologica, pertanto in alcuni casi può essere consigliabile una cura preventiva con farmaci ansiolitici (in grado di attenuare lo stato d’ansia), oppure con sedute di ipnosi.

3. NAUSEA E VOMITO INDOTTI DA RADIOTERAPIA

3.1 Informazioni generali

Nausea e vomito possono verificarsi anche dopo un trattamento con radioterapia, anche se accade con minor frequenza rispetto al trattamento chemioterapico. Il rischio dipende dalla zona del corpo colpita dalle radiazioni: è alto in caso di irradiazione totale dell’organismo; è moderato in caso di irradiazione dell’addome o della sua parte superiore; è basso in caso di irradiazione del torace e del bacino ed è invece minimo se vengono irradiati la testa e il collo e gli arti. La prescrizione di una terapia antiemetica preventiva è prevista nel caso di radioterapia a rischio alto o moderato di nausea e vomito. Nausea e vomito indotti da radiazioni si verificano da 30 minuti a 4 ore dopo la radioterapia e le caratteristiche del paziente possono avere un effetto diretto sulla sua suscettibilità a questi sintomi.

3.2 Prevenzione dopo la radioterapia

I farmaci antiemetici per prevenire e trattare nausea e vomito che seguono il trattamento radioterapico sono i seguenti:

  • Ondansetron
  • Granisetron
  • Tropisetron
  • Dolasetron
  • Desametasone
  • Proclorperazina
  • MetoclopramideSi tratta di farmaci che appartengono a classi diverse, che hanno, pertanto, specifici meccanismi d’azione. Gli effetti collaterali sono spesso poco significativi.Questi farmaci possono essere somministrati sia per bocca, sia per via endovenosa (attraverso una vena nel braccio) o intramuscolare. Il medico può decidere, a seconda dei casi, di prescrivere un solo farmaco oppure una combinazione di più farmaci prima dell’inizio di un trattamento radioterapico.

4. PREVENZIONE DI NAUSEA E VOMITO NEI BAMBINI

La terapia antiemetica nei bambini è simile a quella impiegata negli adulti. Sono state dimostrate alcune differenze sia rispetto all’incidenza, sia all’attività dei farmaci. Sembra comunque ragionevole, almeno finché non saranno effettuate altre indagini sui bambini, basarsi sui risultati degli studi sugli adulti per decidere la terapia antiemetica adeguata.

5. INTERVENTI PSICOLOGICI

Il cancro è una malattia complessa la cui diagnosi, la cura e anche la guarigione possono generare problemi psicologici rilevanti nel malato e nelle persone vicine. La reazione alla malattia è un aspetto molto soggettivo e dipende da fattori come il valore attribuito all’evento, la capacità di gestire situazioni stressanti o anche le esperienze precedenti e il supporto ricevuto.
L’intervento psicologico si propone, in generale, di aiutare la persona in trattamento e i suoi famigliari a gestire lo stress associato ai vari momenti della malattia, a mantenere la qualità di vita precedente la diagnosi e ad affrontare sintomi e terapie. Gli interventi sono di varia durata e possono essere effettuati individualmente o in gruppo (costituito da più pazienti o dal nucleo famigliare).
Nel caso specifico degli effetti collaterali associati alla chemio e radioterapia, alcune tecniche comportamentali mirate al controllo dei sintomi si sono dimostrate utili per attenuare la nausea e il vomito che compaiono prima del trattamento. Una di queste è l’ipnosi, una tecnica che pone il paziente in uno stato di completo rilassamento consentendogli di acquisire un controllo maggiore sui sintomi e di provare una sensazione generale di benessere.

INDICE

Antiemetic Subcommittee of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC). Prevention of chemotherapy and radiotherapy induced emesis: results of Perugia Consensus Conference. Ann Oncol 1998;9:811-819.

Gralla RJ, Osoba D, Kris MG, Kirkbride P, Hesketh P, Chinnery LW, et al. Recommendations for the use of antiemetics: evidence-based, clinical practice guidelines. American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 1999; 17: 2971-2994.

Dr. Fausto Roila (Associate Editor)
Ospedale Policlinico Monteluce – Perugia, Italy
mail: faroila@unipg.it