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Tumore del colon

1. INFORMAZIONI GENERALI

1.1 Che cos’é la malattia e come si cura

Che cos’è il tumore del colon?
I tumori del colon-retto (o tumori dell’intestino crasso) derivano dalla trasformazione delle cellule epiteliali deputate alla produzione del muco che ne rivestono le pareti. A seconda delle loro caratteristiche di aggressività, vengono definiti adenomi (forme benigne) o adenocarcinomi (forme maligne).
Quali sono le cause del tumore del colon?
Non è semplice determinare tutte le possibili cause di sviluppo di questotumore; diversi studi hanno tuttavia individuato alcune cause legate alla dieta e all’alimentazione, altre genetiche e alcuni fattori predisponenti di tipo non ereditario.
E’ un tumore frequente?
Il tumore del colonretto è una malattia tipica delle popolazioni dei paesi industrializzati e rappresenta il secondo tipo di tumore in ordine di frequenza con un’incidenza superiore nel sesso maschile e nell’anziano.
Come si cura?
La terapia d’elezione è quella chirurgica, che consiste quando possibile, nell’asportazione completa del tumore, alla quale possono essere associati in alcuni casi trattamenti farmacologici sistemici che prevedono la somministrazione di farmaci chemioterapici (chemioterapia)). Il trattamento chemioterapico può precedere l’intervento chirurgico (chemioterapia neo-adiuvante, con la finalità di ridurre le dimensioni del tumore e rendere la chirurgia meno demolitiva), seguire l’intervento chirurgico (chemioterapia adiuvante, con la finalità di ridurre il rischio della ripresa di malattia) o può rappresentare l’unica opzione di trattamento in casi di non operabilità chemioterapia palliativa, con lo scopo di rallentare la progressione della malattia tumorale e ritardare la comparsa dei sintomi).
Cosa tenere sotto controllo?
Data l’ampia estensione e le diverse funzioni svolte dai diversi tratti del canale intestinale, i segni e i sintomi sono spesso aspecifici e di diversa entità; negli stadi iniziali il tumore è nella maggior parte dei casi asintomatico. Campanelli d’allarme possono essere rappresentati da:

  • dolore addominale
  • perdita di peso
  • modifiche delle abitudini intestinali

2. TUMORE DEL COLON: CHE COS’E’, COME SI CONTRAE, COME SI DIAGNOSTICA

2.1 Che cos’è il tumore del colon

L’intestino è una sorta di tubo molto lungo (circa 7 metri in media) suddiviso in intestino tenue, o piccolo intestino (a sua volta ripartito in duodeno, digiuno e ileo), e intestino crasso, o grosso intestino. Il grosso intestino si divide anatomicamente in vari segmenti successivi: il cieco (che inizia a livello della valvola ileo-ciecale), il colon destro o ascendente, il colon trasverso, il colon sinistro o discendente e il sigma; l’ultimo tratto è rappresentato dal retto che comunica con l’esterno attraverso l’ano. Il compito del grosso intestino è quello di proseguire il processo di elaborazione dei cibi già iniziato nel tratto a monte del canale digerente e completare i processi di assorbimento e di secrezione che portano alla fine all’escrezione del materiale di “scarto” costituito dalle feci. Le pareti dell’intestino crasso sono costituite da diversi strati concentrici; il più interno di questi è chiamato tonaca mucosa ed è ricco di ghiandole, formate dalle cellule epiteliali,la cui funzione principale è quella di produrre e secernere muco. I tumori del colon-retto (o tumori dell’intestino crasso) derivano dalla trasformazione di queste cellule epiteliali e, a seconda delle loro caratteristiche di aggressività, vengono definiti adenomi (forme benigne) o adenocarcinomi (forme maligne).

2.1.1 La dimensione del fenomeno

Nella popolazione europea sopra i 65 anni, l’incidenza (comparsa di nuovi casi) stimata per il tumore del colon è di 167 nuovi casi/anno per 100.000 uomini e di 143 nuovi casi/anno per 100.000 donne. In Italia, secondo i dati dei registri tumori, nel periodo 1998-2002 il tumore del colon-retto è risultato al 4° posto in termini di frequenza fra le neoplasie diagnosticate negli uomini rappresentando l’ 11% del totale dei tumori, e al 3° posto nelle donne rappresentando l’ 12% del totale. Fra le cause di morte per tumore, i tumori colorettali sono al secondo posto in ordine di frequenza sia fra gli uomini (10% di tutti i decessi tumorali) che fra le donne (12%). In Italia vengono diagnosticati ogni anno circa 89 casi di tumore del colon-retto ogni 100.000 uomini e 70 ogni 100.000 donne. Le stime per l’ Italia indicano nel 2002 un totale di 20.457 nuovi casi fra gli uomini e 17.276 fra le donne, mentre per quanto riguarda la mortalità si sono verificati 10.526 decessi fra gli maschi e 9.529 decessi fra le donne. Negli uomini il rischio di avere un cancro del colon-retto nel corso della vita (fra 0 e 74 anni) è di 51‰ (1 caso ogni 20 uomini) mentre nelle donne è di 31,‰ fra le femmine (1 caso ogni 32 donne). Esiste una discreta variabilità geografica dell’ incidenza nel nostro Paese con un rapporto fra le aree con i tassi più alti e quelle con i più bassi (generalmente quelle dell’ Italia meridionale e insulare) intorno a 2. Per quanto riguarda gli andamenti nel tempo, il tumore del colon-retto mostra una tendenza all’ aumento di incidenza mentre la mortalità appare in riduzione negli ultimi trent’anni; tale osservazione è principalmente correlata alla maggiore efficacia delle terapie, alla possibilità di porre diagnosi precoci ed all’introduzione dello screening. E’ in genere una neoplasia dell’età media: raramente compare al di sotto dei 45 anni raggiungendo un picco d’incidenza nelle persone di età superiore ai 75 anni. La distribuzione di insorgenza lungo il grosso intestino è varia: nel 16% dei casi si localizza al cieco e colon ascendente, nell’8% al traverso e flessura splenica, nel 6% al colon discendente, nel 20% al sigma e nel 50% nel retto.

2.2 I fattori di rischio

Un fattore di rischio è una condizione, abitudine o esposizione ambientale o professionale che aumenta la probabilità di sviluppare o contrarre una determinata malattia: possedere uno o più fattori di rischio non significa pertanto avere la certezza di ammalarsi. Solo una piccola percentuale di casi di neoplasie del colon, pari a circa il 5%, riconosce una causa ereditaria; nella maggior parte dei casi di tratta quindi di malattia sporadica. Studi condotti su popolazioni migranti, suggeriscono che il rischio di sviluppare il cancro al colon sia in larga parte determinato dall’esposizione ambientale: le percentuali di incidenza del tumore nelle popolazioni emigrate da zone a basso rischio per sviluppare il tumore al colon tendono ad allinearsi alle incidenze dei paesi ospitanti già a partire dalla generazione stessa degli emigranti. I principali fattori di rischio identificati sono:

  • la dieta: la dieta è ritenuta il principale fattore esogeno oggi identificato; è stato stimato infatti che circa il 70% dei tumori del colon potrebbe essere prevenuto con un intervento dietetico. Un consumo eccessivo di carni rosse e lavorate sembra predisporre all’insorgenza di questo tumore mentre una dieta ricca in frutta e fibre ma soprattutto ricca in verdura agirebbe in senso protettivo. Le verdure contengono infatti numerose sostanze (sia micronutrienti quali i carotenoidi, folato ed ascorbato che sostanze bioattive quali fenoli, flavonoidi, istiocianati ed indoli con proprietà antiossidanti ed anticarcinogene). L’obesità, il sovrappeso in età adulta ed una dieta ricca in zuccheri, grassi totali e saturi sembrano aumentare il rischio di sviluppare una neoplasia del distretto colico. Anche l’insulino-resistenza e l’iperinsulinemia (soprattutto se cronica) indotte da un eccessivo apporto energetico tipico della dieta dei paesi occidentali sembrano rappresentare un fattore di rischio.
  • l’abuso alcolico: il rischio sembra essere legato alla quantità totale di alcol assunta, indipendentemente dal tipo di bevanda.
  • l’attività fisica: l’attività fisica, soprattutto se effettuata per tutta la vita, sembra diminuire i rischi di sviluppo di tumore al colon.
  • il fumo di tabacco: fumare in giovane età sembra predisporre a un aumentato rischio di sviluppare tumore al colon; circa il 20% dei tumori del grosso intestino nel sesso maschile sembra attribuibile al fumo. Vi è inoltre evidenza che il fumo sia associato alla presenza di polipi adenomatosi (che possono successivamente evolvere in neoplasia).
  • l’impiego di alcune classi di farmaci: l’uso cronico di aspirina e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e il trattamento con terapia ormonale sostitutiva sembrano agire in senso protettivo.
  • la presenza di altre patologie: condizioni predisponenti risultano essere le malattie infiammatorie croniche del colon quali la rettocolite ulcerosa (RCU) e il morbo di Crohn. Pazienti con pregressa storia di tumore maligno risultano a maggiore rischio di sviluppare un secondo tumore al colon-retto. La maggior parte dei tumori del colon deriva dalla trasformazione in senso maligno di polipi, ovvero di piccole escrescenze benigne, dovute alla crescita delle cellule della mucosa intestinale. Il polipo può essere definito sessile (ossia con base d’impianto piatta) o peduncolato (ossia attaccato alla parete intestinale mediante un piccolo gambo). Non tutti i polipi però possono potenzialmente evolvere in senso maligno. Ne esistono infatti tre tipi diversi: i polipi iperplastici (cioè caratterizzati da una mucosa a rapida crescita), i polipi amartomatosi (detti anche polipi giovanili e polipi di Peutz-Jeghers) e gli adenomatosi. Solo questi ultimi costituiscono lesioni precancerose e di essi solo una minima percentuale può trasformarsi, attraverso un processo evolutivo progressivo in neoplasia maligna. La probabilità di evoluzione dipende dalla dimensione (minima cioè inferiore al 2%, per polipi di dimensioni inferiori a 1,5 cm; significativa, ossia superiore al 10%, per polipi dimensioni maggiori ai 2,5 cm e dalla presenza e quantità di tessuto villoso).
  • fattori genetici: solo nel 5% dei casi il tumore del colon si presenta come forma ereditaria. Una suscettibilità genetica al tumore del colon è stata attribuita sia a sindromi poliposiche (poliposi adenomatosa familiare (FAP), sindrome di Gardner, sindrome di Turcot) che non-poliposiche (sindrome ereditaria del carcinoma colon-rettale senza poliposi (HNPCC).

2.3 Come si manifesta il tumore del colon

La diagnosi di neoplasia del colon può essere secondaria ad accertamenti eseguiti per la comparsa di sintomi o può essere il risultato della partecipazione ad una campagna di screening. Una serie di fattori (quali la sede anatomica d’insorgenza, estensione, presenza o assenza di fenomeni ostruttivi o emorragici) condizionano la comparsa della sintomatologia clinica, peraltro estremamente varia nelle sue manifestazioni. Ad eccezione dei casi che si presentano con un quadro occlusivo o di perforazione intestinale, il tempo che intercorre tra la comparsa di sintomi e la diagnosi non correla generalmente con la prognosi. Poiché le neoplasie in stadio iniziale tendono ad essere paucisintomatiche e poiché i sintomi sono tipicamente non specifici e spesso trascurati (modifiche delle abitudini intestinali, vaga dolorabilità addominale, perdita di peso senza causa apparente, stanchezza persistente) è necessario che sempre maggiori sforzi siano indirizzati verso il potenziamento delle campagne di screening per la diagnosi precoce del tumore del colon retto. Per le localizzazioni del colon di destra prevalgono i sintomi aspecifici mentre per il colon di sinistra tendono a prevalere i disturbi legati all’ostruzione intestinale e i dolori addominali, che possono dipendere da ostruzioni del lume intestinale.

COLON DESTRO

  • Dolore addominale
  • Anemia
  • Calo ponderale (perdita di peso)
  • Massa addominale palpabile
  • Emorragia

COLON SINISTRO

  • Alterazioni dell’alvo (stitichezza alternata a diarrea)
  • Occlusione intestinale
  • Anemia
  • Emorragia

SIGMA

  • Stipsi (stitichezza)
  • Difficoltà all’evacuazione
  • Melena (fuoriuscita di sangue dall’ano insieme alle feci)
  • Dolore addominale

E’ consigliabile rivolgersi a centri specializzati che possano garantire, attraverso un’ampia esperienza e casistica oncologica, una migliore adeguatezza di trattamento chirurgico e oncologico/chemioterapico, entrambe variabili potenzialmente capaci di condizionare la prognosi del paziente.2.4 La diagnosiAl sospetto di presenza di una neoplasia del colon deve far seguito un accurato e standardizzato percorso diagnostico che consenta di giungere ad una rapida e corretta diagnosi di conferma o di esclusione della presenza della malattia oncologica. La scrupolosa raccolta dell’anamnesi familiare, fisiologica e patologica prossima e remota può aiutare il medico ad individuare i soggetti appartenenti a gruppi con maggior rischio di sviluppo di malattia tumorale. La diagnosi deve avvalersi in primo luogo di un attento esame clinico potenzialmente capace di rilevare attraverso la palpazione addominale la presenza di masse addominali di verosimile pertinenza intestinale, un ingrandimento delle dimensioni del fegato e dei linfonodi superficiali e l’eventuale presenza di liquido libero nella cavità addominale. Obbligatoria in ogni caso di sospetto tumore del grosso intestino resta l’esecuzione dell’ esplorazione rettale, capace di escludere la presenza di una neoformazione localizzata a livello dell’ultimo tratto del canale intestinale e di rilevare un eventuale sanguinamento macroscopico. Esistono poi diverse indagini strumentali, caratterizzate da diversi livelli di invasività, che possono aiutare nel percorso diagnostico:

  • COLONSCOPIA: è un esame che permette di visualizzare la parete interna dell’intestino attraverso l’impiego di una sonda a fibre ottiche inserita attraverso l’ano e fatta risalire fino, se possibile, alla valvola ileo-cecale. Le fibre ottiche illuminano le pareti interne del colon attraverso le quali transita lo strumento e rimandano le immagini su uno schermo. La colonscopia trova inoltre indicazione per la diagnosi eil trattamento dei polipi del colon e consente anche di effettuare una biopsia, cioè di prelevare un frammento di tessuto da inviare all’esame microscopico. L’esame viene in genere effettuato senza anestesia, ma è consentito l’impiego di blandi calmanti e farmaci miorilassanti, che permettono cioè il rilassamento della parete dell’intestino per facilitare il transito della sonda.
  • CLISMA OPACO A DOPPIO CONTRASTO: è una tecnica radiologica effettuata dopo aver fatto ingerire o aver introdotto nel retto e nel colon a monte attraverso un clistere una sostanza gessosa (chiamata mezzo di contrasto) contenente bario, un elemento radioopaco, che alla radiografia colora la parete intestinale di bianco consentendo di vedere con una migliore definizione la struttura della mucosa e di rilevare lesioni di dimensioni approssimativamente superiori al centimetro. Per consentire una maggiore adesione della sostanza lungo l’intestino si fa bere al paziente (o si introduce attraverso il clistere) una bevanda che sviluppa anidride carbonica la quale, gonfiando l’organo, facilita la distribuzione del mezzo di contrasto. Una volta ottenuta una buona distribuzione del bario si fa la radiografia, che mette in luce eventuali formazioni anomale sulla parete come polipi o ulcere. Per un’ottimale esecuzione è necessaria un’accurata preparazione del paziente che deve sottoporsi all’esame in condizioni di perfetta pulizia intestinale.
  • ECOGRAFIA: è una metodica che si avvale dell’impiego delle onde sonore (ultrasuoni) emesse da una particolare sonda che viene fatta scorrere sulla superficie della pelle in corrispondenza della zona da esaminare. Ogni tipo di tessuto, in base alla sua densità, assorbe o riflette una parte degli ultrasuoni: l’ecografo è una macchina in grado di trasformare le onde riflesse in immagini che compaiono su uno schermo. Necessitando di una interpretazione immediata dei dati trasmessi dall’ecografo sullo schermo, questa metodica è fortemente influenzata dalle capacità dell’operatore che effettua l’esame.
  • ECOENDOSCOPIA TRANS-RETTALE: ecografia delle strutture interne costituenti la parete del viscere intestinale che utilizza delle speciali sonde ultrasottili inserite all’interno dei comuni endoscopi. L’ecoendoscopia consente la definizione diagnostica di lesioni di qualsiasi natura site sia all’interno della parete gastrointestinale che nelle strutture adiacenti, permettendo l’effettuazione di prelievi di tessuto per l’esame istologico.
  • TC (TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA O TAC): fino a pochi anni fa nota con il termine di TAC (acronimo di tomografia assiale computerizzata), poiché in passato veniva usato come punto di riferimento il solo asse centrale del corpo. Negli ultimi anni le apparecchiature si sono notevolmente evolute e sono in grado di ruotare intorno al paziente per fornire immagini con un dettaglio migliore. E’ una tecnica del tutto indolore e simile a quella della radiografia (impiega quindi i raggi X) che consente di ottenere immagini degli organi interni come se fossero esaminati a fettine di uno spessore variabile da 1 a 3 centimetri. Apparecchiature più moderne (TC spirale) permettono di studiare fettine ancora più sottili in un tempo sempre più contenuto.
  • RISONANZA MAGNETICA (RM): metodica radiologica simile alla TC dalla quale si differenzia perché non impiega raggi X bensì onde magnetiche.
  • PET (Tomografia ad emissione di positroni): tecnica diagnostica che sfrutta l’impiego di sostanze radioattive per seguire il percorso all’interno del corpo umano di compostinaturali come il glucosio,fonte insostituibile di energia per tutte le cellule dell’organismo umano. Le cellule tumorali si riproducono più velocemente di quelle sane, quindi richiedono più energia: attraverso la PET è possibile localizzare nell’organismo i focolai di cellule con alterato metabolismo, che possono corrispondere a cellule tumorali. Anche le cellule infiammatorie possono avere un metabolismo più rapido di quello delle cellule sane portando talvolta a diagnosi differenziali non sempre agevoli. In alcuni centri si è recentemente resa disponibile la possibilità di esecuzione, in casi selezionati, di PET-TC che consente di integrare le informazioni derivanti dalle due metodiche riducendo la possibilità di errori interpretativi.
  • DETERMINAZIONE MARCATORI TUMORALI: si tratta del dosaggio (eseguibile presso qualsiasi laboratorio di analisi) su campioni di sangue, di sostanze quali il CEA (antigene carcinoembrionario) e dell’antigene gastrointestinale CA 19.9, generalmente presenti a bassi livelli nei campioni prelevati da soggetti sani. Il rialzo di questi marcatori al di sopra di livelli di riferimento (definiti livelli soglia) può essere spia della presenza di malattia neoplastica. Sfortunatamente il valore di queste sostanze è spesso influenzato da fattori diversi quali terapie farmacologiche (es. alcuni farmaci anti-ipertensivi) e/o dalla presenza di malattie non necessariamente tumorali (es. malattie infiammatorie croniche del colon, calcoli della colecisti) o, come spesso accade per il CEA, dall’abitudine al fumo. Il riscontro di un innalzamento dei livelli di questi marcatori, sensibili ma non specifici, non è quindi sufficiente da solo a porre diagnosi di tumore del colon retto.

3. COME SI CURA IL TUMORE DEL COLON

3.1 Quali terapie vengono attualmente impiegate

A seconda dello stadio del tumore il trattamento di scelta può essere solo chirurgico (con intento radicale o palliativo, chirurgico preceduto da chemioterapia (con l’intento di rendere operabile una lesione tumorale che non lo è all’esordio), chirurgico seguito da chemioterapia, solo chemioterapico palliativo.

3.2 La prima scelta: la chirurgia

3.2.1 Quando è opportuno l’intervento chirurgico?

Nel trattamento del tumore l’approccio chirurgico è quello di scelta: in funzione della localizzazione del tumore si potrà procedere a un trattamento radicale (completa asportazione della massa tumorale) o palliativo (volto ad alleviare eventuali sintomi causati dalla presenza della malattia, quali ad esempio l’ostruzione ed il sanguinamento) Gli interventi chirurgici saranno diversi in funzione della posizione anatomica del tumore (si potrà effettuare un’emicolectomia destraosinistra, una colectomia totale, un’amputazione addominoperineale, etc) e prevedono l’asportazione del tumore e di un tratto di colon sano (chiamato margine) e dei linfonodi loco-regionali (linfoadenectomia regionale) per completare la stadiazione. Spesso è necessario eseguire una colonstomia (temporanea o definitiva) ossia creare una sorta di “derivazione” del normale percorso delle feci che vengono espulse attraverso una breccia cutanea creata in addome e raccolte in appositi presidi (una sorta di sacchetti) fatti aderire direttamente allo stoma (l’apertura chirurgica addominale) attraverso una placca apposita.

3.2.2 In che cosa si differenziano le procedure di intervento chirurgico?

La scelta del tipo di intervento chirurgico dipende dalla diffusione e dalla localizzazione del tumore; in particolare:
Con il trattamento chirurgico radicale il chirurgo asporta interamente il segmento di intestino che ospita il tumore e parte del contiguo colon sano, i tessuti di sostegno adiacenti e i linfonodi limitrofi che drenano l’area occupata dal tumore oltre a ogni organo e/o tessuto che aderisca al tumore. Per una adeguata stadiazione dello stato linfonodale il chirurgo dovrebbe asportare almeno 12 linfonodi locoregionali che devono essere inviati alla valutazione dell’anatomopatologo unitamente al tratto di colon resecato ed asportato. Esistono casi selezionati nei quali, oltre alla resezione del tumore primitivo, è possibile intervenire radicalmente asportando anche eventuali metastasi nel fegato o nei polmoni (la radicalità in questo tipo di intervento dipende infatti dal numero, dalla dimensione e dalla localizzazione delle metastasi. Con il trattamento chirurgico palliativo si interviene con la finalità di alleviare i sintomi derivanti dalla presenza della massa tumorale nei casi in cui il tumore stesso sia troppo diffuso e non asportabile chirurgicamente nella sua totalità o nel caso in cui esistano metastasi non asportabili in altri organi. In questi casi la chirurgia, talvolta eseguita in condizioni di urgenza, si può rendere necessaria per la presenza di uno stato di occlusione addominale o da un sanguinamento acuto che, se non risolti rapidamente, potrebbero esitare in un rapido peggioramento delle condizioni del paziente. Talvolta invece, si opta per la rimozione della massa neoplastica primitiva anche in caso di presenza di metastasi a distanza, per consentire il successivo impiego di farmaci che sarebbero diversamente controindicati in presenza di tumore colico ancora in sede.

3.2.3 Quali sono i possibili effetti collaterali dell’intervento chirurgico?

La localizzazione e lo stadio del tumore condizionano quale tipo di intervento chirurgico potrà essere proposto influenzando le ripercussioni funzionali e la possibile successiva comparsa di eventuali effetti collaterali più o meno reversibili. In generale la chirurgia programmata espone a meno rischi rispetto all’intervento chirurgico operato in condizioni di emergenza.
Le modifiche delle abitudini intestinali (soprattutto la tendenza a una evacuazione frequente e con feci solo parzialmente formate) è nella maggior parte dei casi transitoria e tende a migliorare con il passare del tempo.
I pazienti sottoposti ad interventi chirurgici che obblighino alla creazione di una colonstomia, temporanea o definitiva, vengono supportati e addestrati (esistono figure infermieristiche qualificate specificamente designate a questo compito) al corretto impiego dei presidi necessari da utilizzare per una corretta e più agevole gestione della stomia.

3.2.4 Che impatto psicologico può avere l’intervento chirurgico?

Di fronte alla necessità di subire un intervento chirurgico il paziente può:

  • temere che l’intervento stesso possa arrecare danni al proprio corpo;
  • esprimere dubbi circa la necessità di subire un intervento chirurgico (talvolta può sembrare necessario rivolgersi a un secondo chirurgo/oncologo per avere la conferma della diagnosi e dell’indicazione al trattamento proposto);
  • sentire minacciata la propria integrità psico-fisica (soprattutto se l’intervento chirurgico prevede il confezionamento di una stomia);
  • non desiderare allontanarsi, anche se temporaneamente, dai propri affetti e dalla propria casa.E’ necessario in ogni caso instaurare un rapporto di dialogo e di fiducia con il medico di riferimento che sarà in grado di rispondere agli eventuali dubbi ed alle domande, senza timore di sentirsi giudicati in alcun modo. In alcuni casi il supporto da parte di una figura professionale quale lo psicologo può aiutare ad affrontare con maggiore serenità e consapevolezza un percorso di diagnosi e di terapia talvolta lungo e non sempre agevole.

3.3 La chemioterapia

3.3.1 Quando viene impiegata la chemioterapia?

La chemioterapia, nota anche con il termine di terapia antiblastica, trova diverse applicazioni nel trattamento del tumore del colon. Diversi sono i momenti, durante la storia naturale di un tumore, nei quali può essere indicato attuare un trattamento chemioterapico.

  • CHEMIOTERAPIA NEO-ADIUVANTE O PRIMARIA: effettuata prima dell’intervento chirurgico perridurre le dimensioni della massa tumorale e consentire una chirurgia il meno invasiva possibile. In alcuni casi viene impiegata per rendere chirurgicamente asportabilile lesioni metastatiche (soprattutto localizzate al fegato) che non lo sono al momento della diagnosi a causa delle dimensioni.
  • CHEMIOTERAPIA PALLIATIVA: effettuata per ridurre e/o contenere la progressione del tumore, migliorare la qualità della vita (riducendo eventuali sintomi) e se possibile prolungare la sopravvivenza del paziente. Gli schemi chemioterapici attualmente considerati come standard di trattamento dovrebbero comprendere il fluorouracile (in questo caso somministrato non solo in bolo ma anche attraverso un’infusione continua) e l’acido folinico, associati all’oxaliplatino o all’irinotecan a dosaggi diversi in funzione dei protocolli terapeutici. L’impiego di solo fluoruracile modulato da acido folinico dovrebbe essere riservato a quei pazienti le cui condizioni cliniche facciano ritenere poco indicato un trattamento aggressivo. In caso di insuccesso di una prima linea di trattamento esiste la possibilità di considerare l’eventuale trattamento chemioterapico di seconda linea impiegando farmaci diversi; in casi selezionati può essere proposto il trattamento di terza linea.Non sembra esistano significative differenze di sopravvivenza determinate dall’impiego di irinotecan seguito da oxaliplatino in caso di progressione di malattia o viceversa (ossia oxaliplatino seguito da irinotecan). Studi clinici sembrano infatti dimostrare che i maggiori benefici in termini di tempo di sopravvivenza dalla diagnosi siano ottenuti con l’impiego durante la malattia di tutti i tre farmaci per la terapia in stadio avanzato (fluorouracile, irinotecan, oxaliplatino).Esiste inoltre, in casi selezionati, la possibilità di somministrare farmaci chemioterapici sotto forma di compresse che vengono assunte per bocca; la capecitabina (una fluoropirimidina orale) per esempio, è in grado di mimare gli effetti dell’infusione prolungata di fluorouracile perché è metabolizzata a fluorouracile dopo l’assunzione. La somministrazione orale permette al paziente di limitare la necessità di ospedalizzazione e di evitare il posizionamento di cateteri venosi centrali necessari per le infusioni prolungate. Il grado di adesione alle indicazioni del medico da parte del paziente (la cosiddetta complience) deve essere comunque ottimale, trattandosi di chemioterapici a tutti gli effetti (quindi anche per ciò che concerne i possibili effetti collaterali). La capecitabina può anche essere associata ad altri farmaci da somministrare per via infusiva.Recentemente il panorama delle armi terapeutiche disponibili nei confronti della neoplasia del colon si è arricchito di nuove molecole, i cosiddetti farmaci biologici, da impiegare da soli o in associazione a chemioterapici di già comprovata efficacia. Nello specifico due anticorpi monoclonali hanno da alcuni anni ottenuto la registrazione per il trattamento della malattia metastatica: si tratta di bevacizumab (diretto contro il recettore per il fattore di crescita dell’endotelio vascolare) registrato nel trattamento di prima linea e di cetuximab (diretto contro il recettore per il fattore di crescita epidermoidale) registrato invece per il trattamento dopo progressione ad irinotecan. Le tossicità correlate all’impiego di cetuximab sono tipicamente cutanee (comparsa di eruzione cutanea simile all’acne soprattutto al volto ed al tronco, secchezza della cute, comparsa di fissurazioni cutanee ed infezioni peri-ungueali) alle quali si associano modifiche della concentrazione di alcuni elettroliti sierici (es. il magnesio). Il trattamento con bevacizumab invece ha dimostrato di poter aumentare il rischio di sviluppare ipertensione, proteinuria, episodi di sanguinamento e trombosi sia venose che arteriose, ritardo di cicatrizzazione ed in rari casi perforazioni del colon. La potenziale severità di alcuni degli effetti collaterali, seppur rari, impone un’attenta selezione dei pazienti da sottoporre al trattamento con queste molecole al fine di prevenirne e ridurne la comparsa.CHEMIOTERAPIA ADIUVANTE: effettuata dopo un intervento chirurgico nei casi in cui, benchè la chirurgia sia stata radicale, esistano ragionevoli motivi per ritenere che il paziente abbia un alto rischio di ripresentazione del tumore (ciò accade per esempio in caso di interessamento linfonodale, di tumore primitivo di grandi dimensioni, di esordio clinico con quadro di occlusione intestinale o di perforazione delle pareti del colon). In tutti questi casi, l’impiego di un trattamento chemioterapico sistemico è volto a ridurre il rischio di recidiva (ripresentazione del tumore) e la comparsa di metastasi attraverso l’eliminazione delle cellule tumorali (di eventuali) che il chirurgo non ha asportato perchè non visibili ad occhio nudo o che si erano già portate all’interno della circolazione sistemica al momento della chirurgia (micrometastasi). Diversi recenti studi hanno dimostrato che il trattamento chemioterapico standard da proporre ai pazienti radicalmente operati per un tumore al colon in stadio III (o stadio C secondo la classificazione di Dukes) è rappresentato dall’associazione di oxaliplatino, fluorouracile ed acido folinico (impiegato per modulare l’attività del fluorouracile) somministrati per via endovenosa per 6 mesi; la schedula maggiormente utilizzata è nota con l’acronimo di FOLFOX4. Per i pazienti per i quali esistano controindicazioni all’impiego di oxaliplatino dovrebbe essere considerato un trattamento infusionale a base di fluorouracile ed acido folinico o capecitabina somministrata per via orale. Nei pazienti operati per neoplasia del colon in stadio II (stadio B di Dukes) l’opportunità di sottoporsi ad un trattamento chemioterapico adiuvante deve essere considerata all’interno di studi clinici o nei casi nei quali esistano caratteristiche di presentazione che ne facciano ipotizzare l’elevato rischio di recidiva (es. stadio IIb).
3.3.2 Come funziona la chemioterapia?

La chemioterapia impiega farmaci capaci di uccidere le cellule tumorali attraverso diversi meccanismi di funzionamento (la maggior parte ne bloccano la replicazione) e chiamati chemioterapici antitumorali o antiblastici. Questi farmaci possono essere somministrati per bocca (o per os) o iniettati (intramuscolo o endovena); quest’ultima via di somministrazione è quella maggiormente utilizzata. I diversi tipi di farmaci possono essere somministrati singolarmente o in combinazione fra loro, come frequentemente accade nell’ambito di schemi di trattamento riconosciuti ed impiegati a livello internazionale, definiti per comodità con degli acronimi (es. FUFA, FOLFOX, FOLFIRI, DE GRAMONT, etc) che consentono agli esperti di comprendere quali siano i farmaci da somministrare e a quale dosaggio, con quali modalità, con quale tempistica e con quale intervallo temporale. In questo caso la chemioterapia viene definita sistemica perchè una volta entrati nel circolo sanguigno i farmaci vengono trasportati attraverso tutto l’organismo. In alcuni casi il trattamento chemioterapico viene associato a un trattamento radioterapico (ciò avviene soprattutto in caso di neoplasie rettali).
Per la somministrazione del trattamento chemioterapico infusionale è spesso richiesto il posizionamento di un catetere venoso centrale. Il catetere venoso centrale è un tubicino morbido e pieghevole di silicone lungo circa 90 cm che serve a mettere in comunicazione con l’esterno una grossa vena e viene utilizzato per effettuare prelievi di sangue, infondere farmaci e chemioterapici, eseguire trasfusioni o alimentare il paziente senza ricorrere a ripetute punture fastidiose e dolorose. Il catetere viene inserito dal chirurgo in una grossa vena del collo, la succlavia o la giugulare, attraverso una piccola incisione sulla pelle, e viene spinto fino al cuore in atrio destro. Una radiografia confermerà l’esatta posizione del catetere. L’incisione del “punto di ingresso” viene chiusa con pochi punti che saranno rimossi dopo alcuni giorni. Una breve porzione del catetere rimane libera esternamente, per circa 15-30 cm, viene chiusa da un tappo speciale “a vite”, e nei periodi durante i quali il catetere non è utilizzato viene ricoperta da una medicazione con garza sterile. Il catetere non si nota sotto l’abbigliamento e contrariamente a quanto si possa pensare pochissime sono le limitazioni connesse alla presenza dello stesso. Esiste inoltre la possibilità di posizionare un catetere completamente sottocutaneo che limita il rischio di infezioni ma che necessita di una procedura più invasiva per il posizionamento e la rimozione dello stesso. La gestione dell’accesso venoso centrale può anche essere effettuata a domicilio, prestando attenzione al punto di inserzione. Esiste anche la possibilità di infondere un trattamento chemioterapico selettivo attraverso la circolazione del fegato(chemioterapia intraarteriosa epatica), nei casi di presenza di metastasi non tecnicamente operabili: per sottoporsi a questo tipo di terapia, che spesso limita gli effetti tossici derivanti dall’impiego di antiblastici, è necessario il posizionamento di un catetere (un sottile tubicino) nell’arteria che porta il sangue al fegato e alle lesioni metastatiche. Tramite questo catetere si porta il farmaco direttamente nelle metastasi.
In caso di non operabilità delle lesioni epatiche è in alcuni casi possibile considerare il trattamento delle metastasi attraverso l’introduzione, per mezzo di un ago sottile, di sostanze chimiche o di alte temperature che inattivano la malattia e ne bloccano le fonti di approvvigionamento sanguigno (rispettivamente chemioembolizzazione, e termoablazione).

3.3.3 Quali sono gli effetti collaterali più frequenti?

Gli effetti collaterali della chemioterapia dipendono in primo luogo dal tipo di farmaci impiegati e dalla modalità di somministrazione degli stessi.

  • NAUSEA E VOMITO: dovuti alla stimolazione diretta da parte dei farmaci deulla zona del cervello che controlla il vomito; esistono anche casi nei quali il meccanismo alla base di questi disturbi è da ricercare nella particolare emotività del paziente e non nel potenziale emetogeno (cioè della capacità di indurre nausea e vomito) dei farmaci. Grandi passi avanti sono stati effettuati negli ultimi anni nel tentativo di prevenire e controllare questo effetto collaterale: si impiegano infatti con ottimi risultati farmaci antiemetici, antiserotoninergici e steroidi.
  • DIARREA: dovuta all’irritazione sulla mucosa del colon da parte dei farmaci chemioterapici. Si impiegano con successodiverse categorie di farmaci antidiarroici ma fondamentale ruolo rivestono la dieta e lo stato di idratazione del paziente. Raramente si osserva al contrario stitichezza, dovuta soprattutto alla ridotta motilità intestinale che può far seguito all’impiego di farmaci antiemetici impiegati per controllare la nausea e il vomito.
  • PERDITA DEI CAPELLI (ALOPECIA): la perdita dei capelli e dei peli può essere parziale (con diradamento e fragilità degli stessi) o completa e in ogni caso transitoria perchèla ricrescita degli stessi è immediatamente successiva all’interruzione della chemioterapia. E’ fondamentale ricordare che non tutti i chemioterapici inducono alopecia. E’ sconsigliato effettuare la tintura dei capelli e la permanente nel periodo di trattamento chemioterapico e nel periodo immediatamente successivo.
  • MODIFICAZIONI DEI VALORI EMATOLOGICI (anemia, piastrinopenia, leucopenia-neutropenia): durante il trattamento chemioterapico è necessario effettuare periodici controlli degli esami ematici perché spesso si assiste a una riduzione più o meno marcata del numero delle popolazioni cellulari del sangue. Ciò accade perché queste cellule, analogamente a quelle tumorali, si replicano con una velocità maggiore rispetto a quelle normali e sono quindi più suscettibili agli effetti collaterali degli antiblastici. Con il termine anemia si intende la riduzione dei globuli rossi; la piastrinopenia è la riduzione delle piastrine e la leucopenia quella dei globuli bianchi totali, la cui sottopopolazione dei neutrofili(la cui carenza è detta neutropenia) viene tenuta in grande considerazione perchèdeputata alle difese immunitarie).

4. GLI STADI DEL TUMORE DEL COLON

4.1. Come si stabilisce lo stadio del tumore del colon

Effettuata la diagnosi di tumore del colon, è indispensabile definirne determinate caratteristiche in modo da poterne determinare lo stadio; la corretta stadiazione del tumore consentirà di programmare il trattamento adeguato e di stimare la prognosi del paziente.

Due classificazioni sono maggiormente impiegate per la stadiazione (detta anche staging) del tumore del colon-retto: il TNM e la classificazione di Dukes.

Nel TNM vengono presi in considerazione tre parametri:

1.T: la dimensione della massa tumorale 2.N: la localizzazione delle cellule tumorali all’interno dei linfonodi regionali (ossia vicini allamassa tumorale)

3.M: l’eventuale assenza/presenza di metastasi a distanza (e che possono essere anche rappresentate da linfonodi non locoregionali, ossia localizzati a distanza dalla massa tumorale di origine). Il sistema TNM prevede una classificazione clinica (pre-trattamento, generalmente indicata come cTNM ) ed una patologica (post-chirurgica istopatologica, indicata come pTNM). Quando non viene specificato alcun prefisso ci si riferisce generalmente alla classificazione clinica. Il pTNM è alla base della valutazione prognostica.

La classificazione di Dukes (dal nome dell’anatomopatologo che la inventò nel 1932) si basa su criteri anatomo-chirurgici; la versione oggi comunemente utilizzata viene definita “modificata” da Astler e Coller (MAC). Vengono riconosciuti 3/4 stadi (3 nella versione classica e 4 quattro in quella modificata) con prognosi progressivamente ingravescente (A, B, C e D).

Tabella 1. Classificazione di Dukes
La versione MAC (Modificata Astler-Coller)
Stadio T N N Dukes MAC
Stadio O Tis N0 M0
Stadio I T1 N0 M0 (r) A A
T2 N0 M0 A B1
Stadio IIA T3 N0 M0 (r) B B2
Stadio IIB T4 N0 M0 B B3
Stadio IIIA T1-T2 N1 M0 (r) C C1
Stadio IIIB T3-T4 N1 M0 C C2(T3)-C3(T4)
Stadio IIIC Ogni T N2 M0 C C1-C2-C3
Stadio IV Ogni T Ogni N M1 D
Nota: Lo stadio B di Dukes comprende gruppi di tumori la cui prognosi è più favorevole (T3, N0, M0) e altri a prognosi più sfavorevole (T4, N0, M0), analogamente al Dukes C (ogni T, N1, M0 ed ogni T, N2, M0).

 

4.2 Il trattamento del tumore del colon a seconda dello stadio

Tabella 2
Stadio 0 (Tis, N0, M0)
descrizione Trattamento
Tumore in situ Escissione locale/resezione segmentaria per lesioni non suscettibili di escissione locale
Stadio I : T1 N0 M0 (A1), T2 N0 M0 (B1)
descrizione Trattamento
Il tumore è limitato alla parete intestinale Resezione chirurgica
Stadio II : T3 N0 M0 (B2), T4 N0 M0 (B3)
descrizione Trattamento
Il tumore ha superato i limiti della parete intestinale
B2 (o IIA) T3 N0 M0 Diffusione: il tumore invade la sottomucosa o i tessuti pericolici o perirettali non ricoperti dal peritoneo Resezione chirurgica (valutare terapia adiuvante solo nell’ambito di protocolli di ricerca)
B3 (o IIB) T4 N0 M0 Diffusione: il tumore invade direttamente altri organi e/o strutture e/o il peritoneo viscerale Resezione chirurgica (valutare terapia adiuvante solo nell’ambito di protocolli di ricerca)
Stadio III : T1-2 N1 M0, T3-4, N1 M0, ogni T N2 M0)
descrizione/b> trattamento
Il tumore si è esteso ai linfonodi regionali
C1 (o IIIA) T1-2 N1 M0 Chirurgia seguita da trattamento chemioterapico adiuvante
C2 (o IIIB) T3-4 N1 M0 Chirurgia seguita da trattamento chemioterapico
C3 (o IIIC) Ogni T N2 M0 Chirurgia seguita da trattamento chemioterapico adiuvante
Stadio IV (D secondo Dukes, ogni T, ogni N, M+)
descrizione trattamento
Il tumore ha prodotto metastasi a distanza Chirurgia palliativa/Chemioterapia palliativa/Terapia di supporto

5. LA PROGNOSI

5.1 Informazioni generali

Con il termine prognosi, il medico indica le probabilità che la cura indicata abbia successo; si tratta di dati statistici ricavati da diversi studi che osservano l’andamento della malattia in un numero cospicuo di pazienti. Spesso i medici esprimono le percentuali di sopravvivenza valutate a cinque e dieci anni dall’inizio del trattamento. E’ importante ricordare che queste statistiche sono indicative: nessun medico è in grado di definire esattamente quale sarà l’esito della cura in un singolo paziente o quantificarne la sopravvivenza. Nel caso del tumore del colon, la prognosi dipende dallo stadio della malattia al momento della diagnosi.

5.2 La prognosi nel tumore del colon

Il fattore che più ampiamente influenza la sopravvivenza media è rappresentata dallo stadio di malattia alla diagnosi; circa il 20% dei pazienti è affetto da malattia metastatica all’esordio. La sopravvivenza a cinque anni dalla diagnosi è del 90% nella malattia localizzata (stadio I), del 70-80% e del 40-50% rispettivamente nella malattia localmente estesa (stadio II) e nella malattia con interessamento linfonodale (stadio III), ed infine del 25-30% nella malattia metastatica (stadio IV). Benchè nell’emisfero occidentale l’incidenza sia in aumento, la mortalità appare stazionaria mentre la sopravvivenza a 5 anni è significativamente aumentata negli ultimi decenni. In Italia poco più della metà delle persone affette da tumore al colon muore per questa malattia.

6. COSA OCCORRE FARE DOPO IL TRATTAMENTO

6.1 informazioni generali

Al termine degli eventuali trattamenti chemioterapici previsti, il paziente verrà sottoposto a una serie periodica di visite e di controlli strumentali ed ematologici volti a controllare gli effetti nel tempo delle terapie e a effettuare unadiagnosi precoce di un’eventuale recidiva neoplastica.
La pianificazione dei controlli nel tempo viene chiamata follow-up e ha una durata di almeno 5 anni al termine dei quali si suppone che il rischio di recidiva di malattia diventi paragonabile a quello della popolazione generale.

6.2 Il follow-up nel tumore del colon

Accanto alla periodica esecuzione di esami strumentali (colonscopia, ecografia addominale, Rx del torace, TC) un ruolo rilevante nell’ambito del follow-up riveste la determinazione dei valori del marcatore tumorale CEA, il cui rialzo può rappresentare il primo segnale di ripresa di malattia tumorale asintomatica. In questi casi è obbligatorio programmare accertamenti sempre più approfonditi e volti aescludere la presenza di una recidiva neoplastica e/o la comparsa di metastasi a distanza. Non esistono ad oggi ampi studi clinici randomizzati che abbiano dimostrato il vantaggio in termini di riduzione della mortalità derivanti dall’esecuzione di un follow-up intensivo dopo resezione chirurgica tranne per quella piccola quota di pazienti nei quali si dimostri la presenza di malattia metastatica limitata e suscettibile di resezione chirurgica .

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Dr.ssa Laura Milesi (Author)
Ospedali Riuniti – Bergamo
mail: lauramilesi@hotmail.com