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Tumore del testicolo

1. INFORMAZIONI GENERALI

1.1 Che cos’è la malattia e come si cura

Che cos’è il tumore del testicolo?
I tumori del testicolo sono un gruppo di neoplasie che nel 95 per cento dei casi derivano dalla trasformazione delle cellule germinali. A seconda delle loro caratteristiche biologiche, cliniche e di aggressività , si distinguono in due gruppi: i seminomi e i non seminomi.
Quali sono le cause dei tumori del testicolo?
Gli studi finora condotti non hanno indicato cause precise, ma solo fattori che aumentano il rischio di ammalarsi di tumore del testicolo. Tra questi ci sono:

  • la mancata discesa di uno o di entrambi i testicoli alla nascita o entro il primo anno di vita
  • la familiarità: avere un fratello o un padre affetti da questo tipo di tumore può aumentare, anche se in modo ridotto, il rischio di insorgenza della malattia. Non è chiaro se una lesione testicolare possa aumentare il rischio di sviluppare la malattia. Interventi di vasectomia non sono invece associati a un aumentato rischio.

È un tumore frequente?
No: il cancro del testicolo rappresenta solo l’1-3 per cento di tutti i tumori del sesso maschile. Esso colpisce con maggiore frequenza gli uomini al di sotto dei 45 anni: più del 90 per cento dei tumori del testicolo si verifica infatti in uomini di età compresa tra i 15 e i 45 anni.
Come si cura?
Ci sono tre tipi principali di terapia: la chirurgia , la chemioterapia e la radioterapia. Il trattamento o la combinazione di trattamenti vengono scelti in base al tipo di tumore, alla sua estensione (eventuale presenza di metastasi) e allo stato di salute del paziente. In generale i seminomi sono più sensibili alla radioterapia, mentre i non seminomi presentano una maggiore responsività alla chemioterapia. Per i casi meno gravi può essere consigliata l’attenta osservazione, caratterizzata dalla sola effettuazione di controlli periodici (visite, esami strumentali e dosaggio dei marcatori tumorali).

2. TUMORE DEL TESTICOLO: CHE COS’E’, COME SI CONTRAE, COME SI DIAGNOSTICA

2.1 Che cosa sono i testicoli

I testicoli sono due organi ovoidali del peso di circa 20 grammi, situati all’interno di una borsa, la borsa scrotale, localizzata subito al di sotto dell’osso pubico (facilmente palpabile). La maggior parte del volume dei testicoli è occupato dai tubuli seminiferi che producono gli spermatozoi; nel tessuto interposto tra i tubuli seminiferi sono localizzate le cellule di Leydig che producono invece il principale ormone maschile: il testosterone. Gli spermatozoi prodotti nei testicoli raggiungono l’uretra (il canale che porta l’urina all’esterno) attraverso i condotti deferenti; questi risalgono i canali inguinali (quelli dove si formano le ernie) fino al bacino, per poi scendere posteriormente alla prostata in prossimità delle vescicole seminali (che producono, insieme alla prostata, la quasi totalità del liquido seminale o sperma, in cui sono immersi gli spermatozoi) e inserirsi, appunto, nell’uretra come dotti eiaculatori.

2.2 Che cosa sono i tumori del testicolo

I tumori del testicolo sono relativamente infrequenti (1-3 per cento delle neoplasie del sesso maschile), ma hanno un’importanza enorme in campo oncologico per due motivi contrapposti: sono la forma di tumore più frequente nei soggetti fino a 45 anni e hanno una curabilità (cioè una probabilità di guarigione definitiva) di oltre il 90 per cento nei paesi occidentali. Il 95 per cento dei tumori del testicolo deriva dalle cellule germinali (riproduttive) e può essere suddiviso in due grandi gruppi: seminomi (circa la metà dei casi) e non seminomi. In questo secondo gruppo sono compresi: carcinoma embrionario, tumore del seno endodermico, corioncarcinoma e teratoma. Le forme miste, molto frequenti, vanno considerate e trattate come non seminomi. Possono essere poi presenti forme di cosiddetto carcinoma in situ (definito TIN o CIS), che con il tempo possono trasformarsi in carcinomi. Il 5 per cento residuo dei tumori del testicolo è costituito da tumori derivanti dallo stroma gonadico (tumori delle cellule di Leydig, di Sertoli o della granulosa) o di altro tipo (estremamente rari).

2.3 I fattori di rischio

Alcuni individui presentano un rischio più elevato rispetto ad altri di sviluppare un tumore. Ciò può dipendere da alcuni fattori, i cosiddetti fattori di rischio. Per il carcinoma del testicolo non sono stati tuttavia identificati fattori di rischio certi a eccezione del criptorchidismo (la presenza cioè di un testicolo ritenuto nel cavo addominale e non disceso, come di norma accade, nella borsa scrotale), che aumenta il rischio di sviluppare un tumore del testicolo di circa 2,5-11 volte. Altri fattori sospetti, anche se non ancora verificati con certezza, sono:

  • la presenza di elevati valori ormonali durante la gravidanza
  • una storia familiare di tumori del testicolo
  • l’esposizione lavorativa a radiazioni ionizzanti
  • la presenza di una rara condizione genetica, la sindrome di Klinefelter.
    Va inoltre ricordata la frequente associazione dei tumori del testicolo ad anomalie più o meno gravi nella produzione dello sperma, fino ad arrivare all’infertilità.

2.4 Comse si manifesta il tumore del testicolo

Nella maggior parte dei casi il tumore del testicolo si manifesta con la comparsa di una massa dura (dolente o indolente), a livello dello scroto. E’ comune il riscontro di un ritardo diagnostico di 2-3 mesi dovuto o a ritrosia del paziente nel farsi visitare dal medico o a una diagnosi iniziale di patologia infiammatoria (epididimite, orchiepididimite) con conseguente terapia antibiotica.
Nel caso di malattia avanzata possono essere presenti dolori in sede lombare, in genere dovuti a compressione di strutture addominali da parte di linfonodi aumentati di volume, disturbi respiratori, legati alla presenza di metastasi polmonari o linfonodi aumentati di volume o altro. La diagnosi può essere confermata dal riscontro di elevati livelli di alcuni marcatori tumorali nel sangue (vedi più avanti).

2.5 La diagnosi

Di fronte al riscontro di una massa dura a livello scrotale va sempre sospettata la presenza di un tumore del testicolo; il medico dovrà confermare o meno questa diagnosi, cioè stabilire se si tratta realmente di un tumore del testicolo e, in caso affermativo, dovrà definire le caratteristiche del tumore.

  • Il primo passo consiste nell’effettuazione di una ecografia scrotale associata, in caso di conferma del dubbio clinico, a prelievo di sangue per la determinazione di alcuni marcatori tumorali (AFP, cioè alfa fetoproteina; beta HCG, cioè beta Human Chorionic Gonadotropin, la stessa del test di gravidanza, e LDH, cioè Lattato deidrogenasi). Il dosaggio di questi marcatori è essenziale per definire la successiva migliore strategia terapeutica.
  • Il passo successivo consiste, in tutti i casi, nell’asportazione del testicolo. Questo intervento va sempre effettuato per via inguinale in modo da analizzare anche il funicolo ed evitare possibili «contaminazioni» della borsa scrotale (orchifunilectomia per via inguinale). L’intervento ha un duplice scopo: diagnostico: cioè confermare o meno la diagnosi di tumore (l’esame dei campioni di tessuto si chiama esame istologico e il risultato dell’esame istologico prende il nome di diagnosi istopatologica); e definire il tipo di tumore e la presenza o meno di fattori di rischio e terapeutico.
    All’intervento devono sempre seguire:
  • il dosaggio periodico dei marcatori tumorali, se elevati prima dell’intervento
  • l’effettuazione di esami radiologici per definire l’estensione della malattia (stadiazione).
    I principali strumenti radiologici utilizzati sono i seguenti:
  • apparato per radiologia tradizionale (RX o lastra): fotografia di parti interne del corpo mediante l’uso di raggi X (per esempio lastra del torace)
  • tomografia computerizzata (TC): tecnica radiografica che fotografa parti interne del corpo attraverso l’uso di un computer
  • risonanza magnetica (RM): sfrutta variazioni di campi magnetici per costruire immagini di organi interni al corpo
  • gamma camera: rileva la debole radioattività emessa da una sostanza che si fissa nella sede di eventuali metastasi ossee. L’esame che ne deriva si chiama scintigrafia ossea.Nella maggior parte dei casi (nel seminoma al primo stadio può essere sufficiente una TC dell’addome associata a una lastra del torace) andrà effettuata una TC di cranio, torace, addome e pelvi (TC total body). La RMN dev’essere utilizzata solo in presenza di controindicazioni all’uso della TC, mentre la scintigrafia ossea è indicata solo in casi selezionati.

3. COME SI CURA IL TUMORE DEL TESTICOLO

3.1 Informazioni generali

La scelta della terapia migliore dipende da un insieme di fattori legati alla malattia (estensione, o stadio, e classe prognostica, nel caso di malattia avanzata) e al paziente (condizioni generali, preferenze). Per questo motivo è preferibile che gli specialisti chiamati a curare pazienti affetti da tumore del testicolo formino un gruppo che decida la terapia, o la combinazione di terapie, più appropriata per il singolo paziente, arrivando a quella che viene definita valutazione e decisione clinica «multidisciplinare», in quanto implica la presenza di specialisti di più discipline. Per il tumore del testicolo, il gruppo multidisciplinare può includere oncologi medici, radioterapisti, chirurghi urologi e anatomo patologi.3.2 Quali terapie vengono impiegate attualmente?Il tumore del testicolo può essere trattato con diversi tipi di terapie, che possono essere offerte singolarmente o combinate tra loro. Le opzioni terapeutiche standard sono la chirurgia (orchiectomia, linfadenectomia retroperitoneale, chirurgia della malattia residua in altre sedi), la radioterapia e la chemioterapia; fa inoltre parte di queste opzioni, limitatamente ad alcune forme di tumore a basso rischio, la cosiddetta «attenta osservazione».

La scelta della strategia terapeutica è dettata da diversi fattori:

  • il tipo istologico: seminoma (caratterizzato da prevalente interessamento linfonodale ed elevata sensibilità alla radioterapia oltre che alla chemioterapia), oppure non seminoma (caratterizzato da maggiore aggressività ed elevata sensibilità alla chemioterapia)
  • l’estensione del tumore
  • la classe prognostica.Nel caso di recidiva di malattia vanno considerate le modalità di ricomparsa della stessa.

3.3 La chirurgia

  • Orchifunilectomia per via inguinale: costituisce, come già detto, una tecnica sia diagnostica che terapeutica (rimozione della neoplasia primitiva). La scelta della via d’accesso inguinale è obbligatoria. In casi selezionati è possibile prendere in considerazione approcci conservativi, come ad esempio l’effettuazione di biopsie intra operatorie (a cielo aperto, nel dubbio di una patologia benigna) o di interventi di chirurgia conservativa (ad esempio nei rari casi di tumore bilaterale). Tuttavia, dato l’elevato rischio che comportano, questi approcci vanno affrontati solo in centri con comprovata esperienza nella gestione di casi di tumore del testicolo.
  • Linfadenectomia retroperitoneale (RPLND): consiste nell’asportazione di alcuni linfonodi addominali e viene effettuata solo nei casi di non seminoma. Può essere effettuata in via precauzionale per stabilire se linfonodi apparentemente normali (stadio I) o solo leggermente ingranditi (stadio IIa) siano o meno interessati dalla malattia, o per rimuovere eventuali residui di malattia dopo l’effettuazione di una chemioterapia. Nel primo caso si effettua un intervento limitato alle sole aree a maggiore rischio di interessamento metastatico (allo scopo di ridurre le complicanze dell’intervento, come l’incidenza di eiaculazione retrograda: cosiddetta «linfadenectomia nerve sparing»), nel secondo caso, invece, l’intervento è più radicale, avendo come obiettivo l’asportazione e l’analisi istologica di tutta la malattia residua dopo la chemioterapia. L’effettuazione della linfadenectomia per malattia residua è molto più complessa e gravata da rischi, anche vascolari, e deve essere quindi effettuata solo da chirurghi esperti nell’effettuazione di questo tipo di intervento.
  • Chirurgia della malattia residua, altre sedi: la presenza di malattia residua in sedi diverse da quella addominale rende necessaria un’accurata valutazione della sua eventuale asportazione.
  • Chirurgia di salvataggio: viene così definita la chirurgia effettuata, per mancanza di alternative, in pazienti non più trattabili con chemioterapia. E’ gravata da rischi altissimi ma può controllare la malattia nel 25 per cento dei casi. Deve essere indicata in ambito multidisciplinare ed effettuata da chirurghi di comprovata esperienza in questo campo.

3.4 L’attenta osservazione (sorveglianza)

Questa opzione terapeutica, caratterizzata dall’effettuazione di soli controlli periodici (visita, esami strumentali e marcatori) con eventuale trattamento della recidiva, è applicabile solo a pazienti con malattia localizzata e viene in genere suggerita a pazienti con basso rischio di recidiva.
L’indicazione standard è rappresentata da casi di non seminoma in stadio I senza fattori di rischio (soprattutto infiltrazione vasculolinfatica) all’esame istologico. Tale indicazione può essere estesa anche a casi di seminoma o a casi di non-seminoma con fattori di rischio che rifiutino trattamenti più adeguati.

3.5 La radioterapia

La radioterapia utilizza le radiazioni (la radiazione è la propagazione di energia nello spazio) dei raggi X o di altre fonti radianti per uccidere le cellule tumorali. Viene somministrata dall’esterno del corpo, attraverso una macchina, l’acceleratore lineare. Essa viene impiegata a basso dosaggio (da 20 a 36 gray) nei seminomi in stadio iniziale (I, IIa, IIb) allo scopo di diminuire il già ridotto tasso di recidive linfonodali in sede addominale (dal 20 per cento al 3-4 per cento circa). Le modalità di irradiazione variano in base allo stadio della malattia. Negli stadi più avanzati della malattia la radioterapia può essere impiegata nell’ambito di un trattamento integrato (per esempio nella gestione di casi con metastasi cerebrali) o, più raramente, come trattamento palliativo, in grado, cioè, di dare sollievo al dolore e ai sintomi della malattia, ma non di guarirla definitivamente.

3.6 La chemioterapia

La chemioterapia utilizza farmaci, i chemioterapici antitumorali, in grado di uccidere le cellule tumorali ovunque esse si trovino: è quindi un trattamento sistemico, a differenza della chirurgia e della radioterapia. I farmaci possono essere utilizzati singolarmente o, più spesso, in combinazione ed essere somministrati per bocca o iniettati per via intramuscolare o endovenosa.
L’impiego della chemioterapia ha rivoluzionato la prognosi dei tumori del testicolo consentendo di arrivare a percentuali di guarigione inimmaginabili in qualsiasi altro tipo di neoplasia. Essa rappresenta il trattamento di scelta nella maggior parte dei casi di malattia non localizzata (a eccezione del seminoma con interessamento linfonodale iniziale).
Lo schema standard di chemioterapia, definito PEB (cisPlatino, Etoposide, Bleomicina), viene somministrato a intervalli di 21 giorni per tre o quattro cicli, a seconda delle indicazioni. Nei casi non responsivi al PEB possono essere impiegati schemi di terapia alternativi (PEI, VeIP, VIP, TIP, eccetera), contenenti farmaci almeno in parte diversi (ifosfamide, vinblastina, taxolo, eccetera), o schemi di terapia ad alte dosi.
Le indicazioni al trattamento chemioterapico vanno definite nell’ambito di un gruppo multidisciplinare e la somministrazione della chemioterapia dev’essere effettuata in un centro oncologico sotto il controllo di un oncologo esperto in tale patologia. Questa restrizione vale ancora di più nei casi di malattia a rischio intermedio o elevato e nei casi di risposta non ottimale o di recidiva. Tutti questi casi andrebbero inseriti in studi clinici che abbiano come obiettivo il miglioramento ulteriore delle risposte ottenibili.

3.7 Gli effetti collaterali legati al trattamento

3.7.1 informazioni generali

Molti dei trattamenti utilizzati per la cura dei tumori del testicolo possono produrre danni, anche potenzialmente irreversibili, alla linea riproduttiva. E’inoltre frequente il riscontro di anomalie preesistenti ai trattamenti.
Considerando la giovane età dei pazienti affetti da questa patologia, è quindi opportuno effettuare, prima dell?intervento di orchiectomia, una valutazione numerica e funzionale dello sperma (spermiogramma) e, nel caso sia fattibile, congelarne un campione presso una banca del seme.

3.7.2 Gli effetti collaterali del trattamento chirurgico

Gli effetti collaterali che possono conseguire al trattamento chirurgico dipendono dal tipo di intervento subito e dalla sua estensione, oltre che dall’esperienza dell’equipe chirurgica.

  • Orchiectomia: non comporta complicanze particolari purchè l’altro testicolo sia normalmente funzionante
  • Orchiectomia bilaterale (o intervento in pazienti monorchidi, cioè con un testicolo solo): si manifesteranno sterilità e insufficienza gonadica (per mancata produzione di testosterone), con conseguente necessità di trattamento ormonale sostitutivo
  • Linfadenectomia retroperitoneale: il principale effetto collaterale è l’infertilità da eiaculazione retrograda (la potenza sessuale viene normalmente mantenuta, ma al momento dell’orgasmo lo sperma, normalmente prodotto, anziché fluire in avanti refluisce in vescica per essere poi eliminato con le urine). Le probabilità di incorrere in una eiaculazione retrograda aumentano con l’estensione dell’intervento: sono pari al 10-40 per cento (o meno) negli interventi effettuati a fini diagnostici (in questi casi infatti il chirurgo esperto rimuove solo alcuni linfonodi, cercando di preservare le fibre nervose simpatiche, la cui resezione è causa del possibile danno), e molte di più nel caso di interventi bilaterali o di asportazione di malattia residua.
3.7.3 Gli effetti collaterali del trattamento radioterapico

Gli effetti collaterali che possono conseguire al trattamento radioterapico (effettuato sempre a basso dosaggio nel caso dei tumori del testicolo) sono distinti in:

1. ACUTI (generalmente reversibili):

  • disturbi gastrici, enterite: infrequenti, ma associati alla sede e all’estensione dell’area irradiata, oltre che al dosaggio

2. CRONICI:

  • disturbi intestinali
  • turbe della fertilità: infrequenti e spesso temporanee; bisogna tuttavia valutare anche il rischio, teorico, di danni genetici legati al trattamento, cercando di evitare il concepimento per uno o due anni
  • insorgenza di tumori secondari: questa eventualità si manifesta raramente.
3.7.4 Gli effetti collaterali del trattamento chemioterapico

Gli effetti collaterali che possono conseguire al trattamento chemioterapico dipendono dal tipo e dalla dose dei farmaci impiegati. I chemioterapici utilizzati per il trattamento del carcinoma del testicolo, generalmente ben tollerati, possono tuttavia dar luogo ai seguenti effetti avversi:

  • tossicità midollare: riduzione dei globuli bianchi, delle piastrine e dei globuli rossi, con conseguente aumentato rischio di infezioni, sanguinamento e anemia
  • tossicità gonadica: turbe della spermatogenesi (processo di produzione degli spermatozoi) che, tuttavia, è spesso già alterata prima del trattamento chemioterapico. Anche in questo caso bisogna però valutare il rischio, teorico, di danni genetici legati al trattamento, cercando di evitare il concepimento per uno o due anni.
  • tossicità renale: è in genere modesta
  • tossicità acustica: ridotta percezione delle alte frequenze
  • tossicità gastroenterica: caratterizzata da nausea, vomito e diarrea. Il manifestarsi di queste tossicità è legato soprattutto all’impiego del cisplatino
  • neurotossicità periferica: può essere causata solo da alcuni tipi di chemioterapici; è una sofferenza dei nervi periferici con conseguenti alterazioni della sensibilità o, più raramente, della forza
  • tossicità cardiovascolare
  • alopecia: diradamento o perdita temporanea dei capelli
  • insorgenza di tumori secondari: questa eventualità si manifesta raramente.

4. GLI STADI DEL TUMORE DEL TESTICOLO

4.1 Come si stabilisce lo stadio del tumore del testicolo?

Una volta scoperta la presenza di un tumore del testicolo, è necessario stabilirne alcune caratteristiche e, in particolare, quali organi siano stati colpiti (sedi di malattia), se le cellule tumorali si siano diffuse ai linfonodi e se ci siano metastasi.

In base a questi parametri è possibile definire lo stadio del tumore, cioè l’estensione della malattia, che è fondamentale per la scelta della terapia più appropriata. Per determinare questi parametri possono essere prescritti i seguenti esami:

  • lastra del torace (RX del torace standard): tecnica radiografica tradizionale, che fotografa parti interne del corpo mediante l’uso di raggi X
  • tomografia computerizzata (TC): utilizza un computer collegato a una macchina a raggi X per riprodurre, da varie angolazioni, immagini dettagliate delle strutture interne degli organi
  • risonanza magnetica (RM): utilizza un magnete collegato a un computer per riprodurre immagini dettagliate di aree interne del corpo
  • scintigrafia ossea: utilizza la debole radioattività emessa da una sostanza che si fissa nelle ossa, per rivelare la presenza di eventuali metastasi ossee
  • tomografia a emissione di positroni (PET o PET-TC): non è ancora entrata nell’uso corrente; le indicazioni al suo utilizzo sono perciò limitate a casi particolari o all’impiego in studi clinici.

4.2 Il trattamento del tumore del testicolo a seconda dello stadio

Di seguito sono elencati gli stadi del tumore del testicolo ordinati secondo una classificazione internazionale denominata TNM, che comprende anche una sottoclassificazione per fattori prognostici nel caso di malattia metastatica. Va ricordato che l’intervento sul tumore primitivo (orchifunilectomia) è stato, in genere, già eseguito al momento della stadiazione.

Tabella. Il trattamento a seconda dello stadio
Stadio Terapia
seminoma stadio I
descrizione:
localizzato al solo testicolo, senza diffusione ai linfonodi o ad altri organi.
  • la radioterapia: effettuata a basso dosaggio (20 gray), consente di ridurre il tasso di recidive
  • la semplice sorveglianza: l’effettuazione dei soli controlli comporta la necessità di effettuare un trattamento, di chemioterapia o radioterapia , in caso di un’eventuale recidiva
  • in alternativa può essere valutata la possibilità di effettuare un solo ciclo di chemioterapia con carboplatino.
seminoma stadio IIa
descrizione:
caratterizzato da un ingrossamento dei linfonodi addominali (visibile alla TC), con diametri massimi inferiori a 2 centimetri.
le opzioni terapeutiche standard sono:

  • la radioterapia: dev’essere effettuata a dosaggi leggermente più elevati rispetto allo stadio I (30 gray)
  • la chemioterapia (PEB): può essere presa in considerazione nei pazienti che rifiutino il trattamento radiante.
seminoma stadio IIb
descrizione:
caratterizzato da un ingrossamento dei linfonodi addominali (visibile alla TC), con diametri compresi tra 2 e 5 centimetri.
le opzioni terapeutiche standard sono:

  • la radioterapia: dev’essere effettuata a dosaggi leggermente più elevati rispetto allo stadio I e IIa (36 gray)
  • la chemioterapia (PEB): può essere presa in considerazione nei pazienti che rifiutino il trattamento radiante .
non seminoma stadio I
descrizione:
è localizzato al solo testicolo, senza diffusione ai linfonodi o ad altri organi.
la scelta tra le varie opzioni terapeutiche viene effettuata in base alla presenza o meno di fattori di rischio per recidiva (il principale è la presenza di infiltrazione vascolare o linfatica nel tumore primitivo). Le opzioni terapeutiche standard sono:

  • la semplice sorveglianza: l’effettuazione dei soli controlli viene in genere prospettata ai pazienti a basso rischio di recidiva, informandoli del fatto che, in caso di recidiva di malattia, andrà effettuata una chemioterapia, con eccellenti probabilità di guarigione. Nei pazienti che rifiutino la semplice sorveglianza, può essere effettuata una chemioterapia (PEB, due cicli) o, ancora in alternativa, una linfadenectomia retroperitoneale
  • la chemioterapia: consigliata ai pazienti ad alto rischio di recidiva
  • la linfadenectomia retroperitoneale: è un’alternativa alla chemioterapia.
non seminoma stadio IIa
descrizione :
è presente (alla TC) un ingrossamento dei linfonodi addominali con diametri massimi inferiori a 2 centimetri.
le opzioni terapeutiche standard sono le stesse del non seminoma stadio I.
Meno di 2 cm
linfonodi: no
radioterapia o chirurgia (le lesioni più piccole si possono rimuovere attraverso la bocca senza incidere il collo); non esiste un trattamento più comune e consigliato:molti centri comunque preferiscono la radioterapia perché:
-dà risultati migliori dal punto di vista della funzionalità dell’organo;
-comporta minori menomazioni fisiche e cosmetiche.

Stadi avanzati: i pazienti con malattia avanzata, come già detto, vengono suddivisi in casi a prognosi buona, intermedia o cattiva, sulla base degli organi interessati dalle metastasi, dei valori dei marcatori tumorali (AFP, beta HCG, LDH) e della sede di malattia nel caso del non seminoma extra gonadico (cioè originatosi in sedi diverse dal testicolo). A questa classificazione corrispondono scelte terapeutiche diverse. E’ importante ricordare che non esistono casi di seminoma a prognosi cattiva.

Tabella. Scelte terapeutiche
Stadio Terapia
seminoma stadio IIc
descrizione:
è presente (alla TC) un ingrossamento dei linfonodi addominali con diametri massimi superiori a 5 centimetri.seminoma stadio III
descrizione:
la neoplasia si è estesa al di fuori dell’addome, interessando altri linfonodi o altri organi.non seminoma IIb
descrizione:è presente (alla TC) un ingrossamento dei linfonodi addominali con diametri massimi compresi tra 2 e 5 centimetri.non seminoma IIc
descrizione:è presente (alla TC) un ingrossamento dei linfonodi addominali con diametri massimi superiori a 5 centimetri.non seminoma III
descrizione:
la neoplasia si è estesa al di fuori dell’addome, interessando altri linfonodi o altri organi.
il trattamento standard delle neoplasie del testicolo in fase avanzata è rappresentato da una chemioterapia con schema PEB, somministrata per tre cicli nella malattia a prognosi buona e quattro in quella a prognosi intermedia o sfavorevole. Le modalità di somministrazione di questa terapia e la relativa terapia di supporto richiedono una particolare esperienza nel settore. I casi non responsivi al PEB possono essere sottoposti a schemi alternativi (PEI, VeIP, VIP, TIP, eccetera) o a chemioterapia ad alte dosi; sarebbe tuttavia importante che questi pazienti, così come quelli con prognosi iniziale intermedia o sfavorevole, fossero seguiti da oncologi esperti in questo settore, in modo da essere inseriti, quando possibile, in studi clinici che hanno come obiettivo un miglioramento ulteriore delle risposte alla terapia.
malattia residua dopo la chemioterapia per tumore del testicolo non seminoma, eventuali residui di malattia vanno asportati e analizzati, purché si sia raggiunta una normalizzazione dei marcatori. Nel caso di seminoma, invece, l’eventuale malattia residua dopo trattamento può essere sottoposta anche a sola osservazione. Non è possibile dare indicazioni precise sulle modalità di comportamento in caso di malattia residua dopo trattamento, dato l’elevato numero di variabili da considerare e la conseguente necessità di prendere decisioni personalizzate.
recidiva di tumore del testicolo
descrizione:
si parla di recidiva quando un tumore, dopo essere stato trattato, si riforma nella stessa o in un’altra sede.
l’approccio terapeutico principale è rappresentato dalla chemioterapia. La scelta del trattamento da adottare (dose e tipo di farmaci) dipende dai tempi e dalle modalità di comparsa della recidiva stessa. Se tecnicamente possibile, eventuali masse residue dopo la chemioterapia di salvataggio devono essere asportate chirurgicamente. Anche in questo caso però non si possono dare indicazioni univoche a causa delle numerose situazioni possibili; quindi, la scelta di effettuare o meno un intervento di chirurgia di salvataggio va ancora una volta lasciata a un’equipe di esperti.

5. LA PROGNOSI

5.1 informazioni generali

Con il termine prognosi il medico indica la probabilità che la cura offerta al paziente abbia successo. Si tratta di dati statistici ricavati da diversi studi, che seguono l’andamento della malattia in un numero cospicuo di casi. Spesso i medici esprimono le percentuali di sopravvivenza in termini di “sopravvivenza a 5 o a 10 anni”. Questo non significa che il paziente vivrà solo 5 o 10 anni, ma indica la percentuale di pazienti che, nell’ambito di studi di ricerca condotti su grandi numeri di pazienti, sono risultati vivi dopo 5 o 10 anni dal trattamento. E’ importante ricordare che queste statistiche sono indicative: nessun medico è in grado di dire esattamente quale sarà l’esito della cura in un singolo paziente o quanto tempo questo paziente vivrà. La prognosi, infatti, dipende da diversi fattori ( fattori prognostici), che riguardano il singolo paziente.

5.2 La prognosi nel tumore del testicolo

La prognosi dei tumori del testicolo dipende dal tipo istologico della malattia, dalla sua estensione e, caso unico in campo oncologico, dal valore dei marcatori tumorali (AFP, beta HCG, LDH) nel sangue.
La prognosi è ottima, intorno al 100 per cento di probabilità di guarigione, nei pazienti con malattia localizzata o con scarso interessamento linfonodale (in sede addominale); essa dipende invece dal tipo istologico, dalle sedi della malattia e dal valore dei marcatori, nei soggetti con malattia avanzata. In questi ultimi, in base ai fattori sopra elencati, si distinguono casi a prognosi favorevole (90 per cento circa di probabilità di sopravvivenza a 5 anni), intermedia (80 per cento circa) e scarsa (50 per cento circa).

 

6. COSA OCCORRE FARE DOPO IL TRATTAMENTO

6.1 informazioni generali

Dopo aver completato tutti i trattamenti, lo specialista pianificherà una serie di visite successive e di esami strumentali e di laboratorio, per controllare gli effetti delle terapie e accertarsi che il tumore non si riformi. Questa pianificazione di controlli nel tempo prende il nome di follow up. La graduazione del follow up deve tenere conto del numero di fattori di rischio per recidiva.

6.2 Il follow-up nel tumore del testicolo

Non esistono indicazioni univoche per l’effettuazione dei controlli nei pazienti affetti da tumore del testicolo. Un follow up accurato è tuttavia essenziale per un’identificazione appropriata e tempestiva dell’eventuale recidiva di malattia, per un suo trattamento ottimale e quindi per la qualità complessiva della cura.
La frequenza delle visite di controllo e il tipo di esami strumentali da effettuare (lastra del torace, ecografia, TC, RM, PET o altro), in aggiunta all’esame obiettivo e alla determinazione dei marcatori serici, dipendono dalle caratteristiche istologiche e prognostiche della malattia, dal trattamento effettuato (o non effettuato, nel caso della sola sorveglianza) e dal tempo trascorso a partire dal suo completamento.

INDICE

Dr. Sergio Bracarda (Associate Editor)
Ospedale Silvestrini – Perugia, Italy
mail: serbrac@unipg.it

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