State of the Art Oncology in EuropeFont: aaa

Tumore dell’esofago

1. PUNTI PRINCIPALI

Cos’è il tumore dell’esofago?

E’ un tumore maligno che può svilupparsi dalle cellule che rivestono il  canale o da quelle delle ghiandole dell’esofago, che è il tratto del tubo digerente che fa transitare il cibo dalla faringe (gola) allo stomaco.

Come si manifesta?

I sintomi iniziali consistono soprattutto nella difficoltà di deglutizione dei cibi solidi e in un calo del peso corporeo, nonostante un appetito immutato. Con il progredire della malattia, si aggiungono i sintomi legati alla compressione delle altre strutture del collo e del torace e alla formazione di metastasi in altri organi.

Quali sono le cause

Vi possono essere cause genetiche, come nella rara malattia detta tilosi (cheratosi palmo-plantare); fattore promuovente l’insorgenza del tumore è l’infiammazione cronica; altri fattori causali sono legati allo stile di vita: abuso di alcol, fumo, dieta ricca di grassi.

E’ un tumore frequente?

Il cancro dell’esofago è il sesto tumore più comune nei paesi non industrializzati, mentre è al 18°posto nei paesi industrializzati.

E’ più frequente nei maschi che nelle femmine e il numero di persone colpite varia a seconda dell’area geografica: per esempio, vengono diagnosticati 20 casi ogni 100.000 individui di sesso maschile nell’Africa orientale e meridionale e nel Sud Est asiatico e meno di 2 casi ogni 100.000 individui nel resto dell’Africa e nell’America centrale.


Come si fa la diagnosi?

Dove la frequenza della malattia è bassa (come nei paesi occidentali), lo screening generalizzato non è indicato. Nelle persone che presentano sintomi durante l’alimentazione, la diagnosi viene accertata con esami quali la radiografia dell’esofago, dopo aver inghiottito una piccola quantità di bario, e l’endoscopia.

Come si cura?

La resezione chirurgica completa (radicale) dà le migliori possibilità di sopravvivenza: in considerazione dell’estensione del tumore e del coinvolgimento di altri organi, la chirurgia può essere preceduta o seguita dalla chemioterapia e dalla radioterapia.

Nei tumori avanzati, le terapie palliative sono necessarie contro il dolore e la difficoltà di inghiottire i cibi e l’acqua (disfagia).

2. IL TUMORE DELL’ESOFAGO: COS’E’, COME DI MANIFESTA, COME SI DIAGNOSTICA

2.1 Cos’è il tumore dell’esofago?

L’esofago è un canale lungo 25-30 cm e largo 2-3 cm che porta il cibo dalla faringe allo stomaco, dal quale è separato da una valvola, detta cardias, che non permette a cibo e succhi gastrici di risalire.

La maggior parte dei tumori esofagei origina da aree dove le cellule sono state modificate da danni di natura chimica e da infiammazione cronica, come nella malattia chiamata “esofagite di Barrett” o nella metaplasia ghiandolare, in cui le cellule dell’epitelio esofageo a contatto con l’acido risalito oltre il cardias si trasformano in cellule di tipointestinale. Macroscopicamente, il tumore può presentarsi vegetante, infiltrante o ulcerato. Con riferimento al tessuto che lo compone (l’istotipo), il più comune (80%) è il carcinoma a cellule squamose e al secondo posto c’è l’adenocarcinoma (circa il 44% dei tumori esofagei), costituito da cellule ghiandolari. L’adenocarcinoma può originare anche da isole di mucosa gastrica fuori sede (ectopica) o da ghiandole del cardias o della sottomucosa esofagea.

2.2 I fattori di rischio

Il cancro dell’esofago è più comune nei paesi a basso reddito, nei maschi e dalla sesta decade di vita.

Sono fattori di rischio per il suo sviluppo:

  • il fumo di tabacco (i fumatori hanno un rischio cinque volte più alto dei non fumatori);
  • l’alcol (ancor più se associato al fumo);
  • una dieta ricca di grassi: l’aumento del grasso corporeo influisce direttamente sul livello di molti ormoni che creano l’ambiente favorevole per la formazione dei tumori (carcinogenesi) esi associa spesso a reflusso gastroesofageo e quindi all’esofagite di Barrett (che si riscontra endoscopicamente nell’8-20% di portatori di malattia da reflusso gastroesofageo). L’esofagite di Barrette può essere considerata una condizione precancerosa; quando è se associata a metaplasia intestinale, vi è una possibilità di progressione verso il cancro del 5% in cinque anni;
  • infezione da virus del papilloma umano (HPV) dei tipi 16 e 18.

2.3 Come si manifesta?

Il cancro dell’esofago si presenta solitamente con difficoltà alla deglutizione (disfagia) dapprima per i cibi solidi e successivamente anche per i liquidi, associata a una progressiva diminuzione del peso corporeo. Se, nel tempo, il tumore cresce verso l’esterno dell’esofago, può coinvolgere i nervi della laringe, dando alterazioni del tono di voce o quelli del diaframma (dando singhiozzo) oppure premere sulle strutture tra lo sterno e la colonna vertebrale, con insorgenza di dolore al torace. Se il tumore è ulcerato, la deglutizione può diventare dolorosa. Quando la massa del tumore ostacola la discesa del cibo lungo l’esofago, la saliva non riesce a defluire (scialorrea) e vi sono rigurgito e vomito, anche con sangue. Episodi di polmonite possono essere causati dal rigurgito e dall’aspirazione del materiale ingoiato nei bronchi, oppure possono indicare l’avvenuta formazione di una fistola esofagea. Quando il tumore è avanzato, possono aumentare di volume i linfonodi del collo e quelli sopra la clavicola; ci possono essere versamento pleurico o metastasi polmonari che causano difficoltà a respirare (dispnea) e tosse.

2.4 La diagnosi

Lo screening del tumore esofageo nei soggetti senza sintomi non è indicato nei paesi occidentali, dove questo tumore è poco frequente. Esso può rivelarsi utile solo nelle aree geografiche ad alta incidenza o nella popolazione ad alto rischio: lo screening si attua introducendo nell’esofago un palloncino leggermente abrasivo (citologia esfoliativa alla cieca) che stacca alcune cellule da esaminare per ricercare i carcinomi esofagei agli stadi iniziali o le displasie, lesioni che sono riconosciute quali precursori del carcinoma invasivo.

I soggetti ad alto rischio (come i forti fumatori e i bevitori, i sessantenni abitanti in aree ad alta incidenza, i già trattati in precedenza per un tumore delle alte vie aeree o quelli noti per una displasia esofagea), potrebbero beneficiare di un controllo endoscopico periodico (esofagoscopia) con mezzo di contrasto (mdc) prelevando campioni di cellule e tessuto dalle aree che appaiono anormali.

Nei pazienti che hanno sintomi, che si presentano, cioé, accusando disfagia, la strategia diagnostica include lo studio radiologico del transito di un pasto di bario con doppio contrasto e un’endoscopia esofagea. L’associazione delle due procedure aumenta la sensibilità diagnostica al 99%: la radiografia serve a escludere la presenza di malattie associate, ma l’esofagoscopia è l’esame a maggiore valore diagnostico, in quanto permette di visualizzare direttamente le strutture e di eseguire prelievi bioptici. Durante l’endoscopia, è consigliato colorare la parete dell’esofago con una soluzione allo iodio (soluzione di Lugol) che rende scuro l’epitelio normale, ma non le aree neoplastiche dei tumori a cellule squamose, per i quali questa procedura ha una sensibilità del 90-100% e una specificità del 60-72%: la diversa colorazione facilita l’esecuzione dei prelievi bioptici e citologici, precisa i margini della lesione e permette di escludere localizzazioni multiple. La soluzione iodata non si lega, però, alla mucosa ghiandolare, per cui è inutile nella diagnosi di displasia ghiandolare o di adenocarcinoma su mucosa di Barrett.

3. GLI STADI DEL TUMORE DELL’ESOFAGO

3.1 Cosa sono gli stadi del tumore

Per una terapia mirata del tumore, occorre classificarlo in base al suo stato di avanzamento e all’eventuale coinvolgimento di organi diversi da quello di partenza (metastasi). Tale classificazione si attua con il cosiddetto sistema TNM. Se il piano di cura prevede una cura precedente il trattamento chirurgico (cosiddetta neoadiuvante), occorre fare una nuova stadiazione dopo la terapia, per escludere i pazienti inoperabili o i pazienti che hanno ottenuto la scomparsa completa del tumore e per cui potrebbe essere inutile il trattamento chirurgico.

Dopo la chemioterapia definitiva, la ristadiazione è fondamentale per la valutazione prognostica.

Nel sistema TNM di classificazione degli stadi tumorali vengono presi in considerazione tre parametri:

  • la dimensione della massa tumorale (T);
  • l’eventuale localizzazione di cellule tumorali all’interno dei linfonodi regionali, cioè vicini al tumore (N);
  • l’eventuale assenza/presenza di metastasi a distanza (M).

L’aggiunta di numeri a queste 3 componenti indica l’estensione del tumore, cioè: T0, T1,T2,T3,T4; N0,N1,N2,N3; M0,M1.

E’ importante anche il sito del tumore esofageo e, a tale proposito, si distinguono un esofago cervicale (4-5 cm), uno toracico alto (16 cm) uno toracico medio (1-2 cm) e un esofago toracico basso (3 cm).

3.2 Classificazione TNM (UICC/AJC*, 2002)

TX: il tumore primitivo non può essere valutato
T0: nessuna evidenza di tumore esofageo
Tis: carcinoma in situ
T1:  tumore che invade la lamina propria o la sottomucosa
T2:  tumore che invade la muscolare propria
T3:  tumore che invade l’avventizia
T4: tumore che invade le strutture adiacenti;
T4a (tumori chirurgicamente resecabili) e T4b (tumori non resecabili).

NX: i linfonodi regionali non possono essere valutati
N0: nessuna metastasi ai linfonodi regionali
N1: metastasi ai linfonodi regionali

MX: metastasi a distanza non valutabili
M0: nessuna metastasi a distanza
M1: metastasi a distanza o linfonodi non regionali.

* Unione Internazionale Contro il Cancro/ American Joint – Committee on Cancer

Il tumore viene di conseguenza classificato, in base alla combinazione dei tre parametri, in diversi stadi.

Tabella. Stadiazione TNM
Stadio 0 Tis N0 M0
Stadio I T1 N0 M0
Stadio IIA T2
T3
N0
N0
MO
MO
Stadio IIB T1
T2
N1
N1
M0
M0
Stadio III T3
T4
N1
Ogni N
M0
M0
Stadio IV Ogni T Ogni N M1
Stadio IVA Ogni T Ogni N M1a
Stadio IVB Ogni T Ogni N M1b\

3.3 Le procedure per la stadiazione del tumore

Per la stadiazione sono eseguiti una visita otorinolaringoiatrica, per la valutazione della mobilità delle corde vocali (la paralisi di una corda è segno di infiltrazione tumorale), lo studio dell’esofago con pasto baritato e l’esofagoscopia con soluzione di Lugol. I tumori primitivi del tratto cervicale sono a volte indistinguibili da altri tumori primitivi del tratto aereo-digestivo alto che coinvolgono l’esofago e, d’altra parte, esiste una percentuale (6-28%) di tumori primitivi multipli che compaiono allo stesso tempo (sincroni) di questo tratto, per scoprire i quali è consigliata la tracheobroncoscopia. La TC (tomografia computerizzata) del collo valuta l’eventuale infiltrazione tumorale delle strutture adiacenti.
Nei casi di linfonodi di dimensioni aumentate, va fatta una valutazione clinica ed ecografica con eventuale agoaspirato. Sia la TC che l’ecoendoscopia sono di routine per stadiare i linfonodi mediastinici. Se la malattia primitiva è T3 o T4, vi è un interessamento linfonodale nel 80% dei casi e l’esatta quantificazione dei linfonodi non è più essenziale per il trattamento.
Rx del torace, ecografia epatica e TC di torace e addome valutano eventuali metastasi viscerali a distanza.

4. LA PROGNOSI

Poiché l’esofago non possiede un rivestimento che lo isola (la sierosa) e ha un abbondante drenaggio linfatico e poiché la malattia rimane asintomatica per un lungo periodo, è spesso già presente al momento della diagnosi un’invasione diretta delle strutture adiacenti e dei linfonodi ed è alta l’incidenza di metastasi a distanza. Nonostante ciò, la clinica di esordio il più delle volte non è legata alle localizzazioni a distanza.
Dei tumori di dimensioni 5 cm, il 10% è localizzato e il 45% ha dato metastasi viscerali. Nei 2/3 dei casi una malattia linfonodale è presente alla diagnosi.
La presenza, dopo la chirurgia, di un residuo di neoplasia macroscopico (R2) o microscopico (R1) è un importante fattore prognostico negativo. La probabilità di sopravvivenza a 5 anni, infatti, è del 40% per gli R0, ma si riduce al 5-15% per gli R1 e allo 0% per gli (R2). Anche l’interessamaneto linfonodale (N0 vs N1) rappresenta un importante fattore prognostico.

5. COME SI CURA IL TUMORE DELL’ESOFAGO

5.1 Informazioni generali

La scelta tra trattamento chirurgico o radioterapico o chemioterapico o la combinazione di queste opzioni, viene fatta, in primo luogo, sulla base della stadiazione del tumore e della sua localizzazione e, in secondo luogo, in considerazione delle condizioni cliniche del paziente e della sua età.

5.2 La chirurgia

Dal momento che la resezione radicale del tumore esofageo è il fattore prognostico positivo più importante, la stadiazione preoperatoria è un momento critico per la corretta valutazione di resecabilità. L’associazione di TC e EUS (ecoendoscopia) ha un’accuratezza complessiva di valutazione del 85%.
E’ preliminare alla chirurgia anche la ricerca di eventuali metastasi viscerali con la radiografia del torace, l’ecografia epatica e la TC del torace e dell’addome. La laparoscopia può, in alcuni casi, identificare metastasi peritoneali o epatiche che la radiologia non vede, prevenendo interventi chirurgici inutili.
Deve essere valutata anche l’operabilità del paziente, in base alla presenza di malattia concomitanti o di fattori di rischio sia per l’anestesia sia per l’intervento chirurgico: i pazienti con un tumore esofageo sono spesso forti fumatori e soffrono di broncopneumopatie ostruttive croniche; inoltre possono essere forti bevitori, con cirrosi epatica, per cui è d’obbligo la valutazione di routine della loro funzione cardiopolmonare, epatica e renale e dello stato nutrizionale, per calcolare il rischio operatorio.
Lo scopo di una chirurgia che possa potenzialmente guarire è il raggiungimento di una resezione R0 (senza residuo di tessuto tumorale); pertanto le resezioni R1 (residuo microscopico di tessuto tumorale) e R2 (residuo macroscopico di tessuto tumorale) sono da considerarsi trattamenti palliativi.
Il grado di resezione è determinato dalla profondità del T e dall’infiltrazione nelle strutture circostanti.
(Per la comprensione dei termini nei paragrafi successivi: esofagectomia = asportazione chirurgica dell’esofago; linfadenectomia = asportazione chirurgica dei linfonodi)

5.2.1 Trattamento chirurgico secondo le sedi del tumore

Esofagite di Barrett
Il trattamento dell’esofago di Barrett è lo stesso di quello della malattia da reflusso gastroesofageo (chirurgia antireflusso, soppressione dell’acidità gastrica), ma in caso di displasia di alto grado, l’esofagectomia (rimozione chirurgica dell’esofago) è il trattamento preferito per eliminare il rischio di arrivare a un carcinoma invasivo e che dà una probabilità di sopravvivenza a 5 anni dell’80-100%. Altra opzione è la resezione della mucosa per via endoscopica (EMR). Quando il paziente ha un eccesso di rischio chirurgico soggettivo, ci si limita alla sorveglianza endoscopica ogni 3-6 mesi. In caso di trasformazione dell’esofagite di Barrett in carcinoma, si procede con l’esofagectomia subtotale, attraverso un foro del diaframma (transiatale) e con la resezione dello stomaco nella parte più vicina all’esofago, con asportazione di tutti i linfonodi.
Una resezione radicale (R0) può essere raggiunta nel 100% dei pazienti con bassa mortalità e morbilità postoperatoria e una sopravvivenza a 5 anni del 80-100%.

Tumore dell’esofago cervicale
L’approccio standard ai tumori dell’esofago cervicale è la faringo-laringo-esofagectomia, con resezione totale dei linfonodi del collo (fino a quelli sovraclavicolari), tiroidectomia totale e paratiroidectomia. La ricostruzione dell’esofago avviene, in un’unica seduta, facendo risalire lo stomaco (pull up gastrico) oppure con interposizione del colon tra faringe e stomaco: l’alimentazione per bocca è rapidamente raggiunta con buoni risultati funzionali a costo di tassi di morbilità (disturbi residui) e mortalità accettabili.
Quando il tumore ingloba le strutture carotidee o è fisso sulla fascia prevertebrale o infiltra i tessuti molli del collo,viene considerato non resecabile. Il trattamento medico in questi pazienti (se sono in buone condizioni) è la chemioradioterapia.

Tumore dell’esofago toracico
Il trattamento chirurgico standard consiste nell’esofagectomia totale per via transtoracica (aprendo il torace), con pull-up gastrico e linfadenectomia addominale e mediastinica estesa o totale. La sopravvivenza a lungo termine in pazienti resecati varia dal 70% dello stadio I a meno del 5% dello stadio IV. La linfadenectomia estesa, preferibile per massimizzare la sopravvivenza, comporta, però, un notevole incremento di complicazioni respiratorie e di lesioni al nervo ricorrente. Pertanto, viene attuata solo in pazienti a basso rischio e in centri altamente specializzati, mentre la maggior parte dei pazienti con un tumore localmente avanzato viene trattato con protocolli di terapia neoadiuvante.
Nei tumori resecabili dell’esofago in pazienti ad alto rischio operatorio per cattive condizioni generali, l’esofagectomia transtoracica è sostituita dall’esofagectomia transiatale in videotoracoscopia, con un pull-up gastrico e linfadenectomia addominale e mediastinica inferiore.

5.3 Riepilogo terapeutico

5.3.1 Tumore in stadio precoce (Tis, mucoso T1,NO)

Il trattamento standard è la chirurgia e la sopravvivenza a 5 anni riportata è del 90-100% . Poiché l’interessamento linfonodale in questo stadio di malattia non è mai segnalato, l’intervento proposto è l’esofagectomia senza linfoadenectomia o con una linfoadenectomia limitata. Tuttavia, per il timore che la stadiazione preoperatoria non sia accurata, questo tipo di intervento minimale ha una applicazione clinica limitata, mentre si associa quasi sempre una linfoadenectomia più estesa.

5.3.2 Stadio Ib (T1 sottomucoso, NO), stadio IIa, stadio IIb

Il trattamento standard per i pazienti operabili è l’esofagectomia (esclusi i pazienti con adenocarcinoma dell’ultimo tratto dell’esofago) e una linfoadenectomia estesa. Se la resezione è R1 o R2 e se una terapia di salvataggio non è possibile, una chemioradioterapia postoperatoria è raccomandata.
Per gli adenocarcinomi dell’ultimo tratto dell’esofago, il trattamento standard è l’esofagectomia subtotale e la gastrectomia parziale con asportazione dei linfonodi. Per gli adenocarcinomi si può anche prendere in considerazione, nei pazienti responsivi, di far precedere la chirurgia da chemioradioterapia neoadiuvante.

5.3.3 Stadio III (T3 N0), IVa (malattia linfonodale)

Le opzioni di trattamento per i pazienti con tumore dell’esofago localmente avanzato sono la chirurgia, la chemioterapia o chemioradioterapia neoadiuvante, seguita da chirurgia o la chemoradioterapia definitiva. L’approccio chirurgico è il più delle volte palliativo.

5.3.4 Pazienti non operabili

Per i tumori squamocellulari non resecabili, in pazienti in buone condizioni generali, il trattamento standard è una chemioterapia a base di cisplatino e 5 fluorouracile associata a radioterapia. La sopravvivenza a 5 anni per il trattamento combinato raggiunge il 30%, se comparato con lo 0% del solo trattamento radiante. Può esserci una tossicità grave nel 40% dei casi, con perforazione, fistola o mielodepressione (diminuita fabbricazione di cellule del sangue da parte del midollo). La chemioterapia con cisplatino e 5 fluorouracile determina un miglioramento dello stadio del tumore nel 60% dei pazienti, permettendo a volte un trattamento chirurgico su tumori considerati precedentemente non resecabili e aumentando la sopravvivenza nei pazienti che rispondono. La brachiterapia (un tipo di radioterapia dove il materiale radioattivo viene messo a contatto diretto con il carcinoma) associata a radioterapia a fasci esterni (EBRT, External-Beam RadioTherapy) con o senza chemioterapia, può allungare il periodo libero da disfagia.

5.3.5 Malattia metastatica (stadio IVb)

Per i pazienti con un tumore squamocellulare metastatico, ma in buone condizioni generali, la combinazione di cisplatino e 5 fluorouracile, in associazione alla radioterapia, può essere considerata l’opzione migliore,  con percentuali di risposta del 40%.
Anche il paclitaxel è un farmaco attivo nella malattia avanzata (metastatica o non resecabile) sia nel tumore squamocellulare sia nell’adenocarcinoma. Può determinare, però, neurotossicità e basso numero di globuli bianchi (neutropenia), per cui va associato a fattori di crescita dei globuli bianchi (G-CSF, granulocyte colony-stimulating factor). L’asportazione chirurgica di lesioni viscerali metastatiche isolate può essere considerata, occasionalmente, come trattamento clinico non standardizzato in pazienti giovani in ottime condizioni generali.

5.3.6 Pazienti in cattive condizioni generali

Il trattamento per i pazienti con tumore esofageo avanzato in cattive condizioni generali deve essere individualizzato in base allo stadio, alle caratteristiche del tumore (sede e conformazione), alle condizioni mediche e alle preferenze del paziente, ed è, infine, legato all’esperienza dell’ospedale di riferimento. Spesso, singole procedure vengono combinate in base alle esigenze. Lo scopo del trattamento palliativo è la rapida scomparsa della disfagia senza una degenza in ospedale di lunga durata. I trattamenti più efficaci sono la radioterapia, i trattamenti endoscopici (posizionamento di stent), la dilatazione e i trattamenti laser endoscopici.

5.3.7 Trattamenti palliativi

Radioterapia palliativa
La radioterapia a campi esterni (EBRT) è una metodica palliativa non invasiva. Circa il 50-80% dei pazienti riferisce un miglioramento della disfagia, che, però, avviene dopo 4-6 settimane e dura poco (da 3 a 6  mesi).
La brachiterapia ha una velocità di azione superiore rispetto alla EBRT nel controllo locale di crescita del tumore e nel dare un sollievo dalla disfagia. Dilatazione palliativa; stent endoscopici
La dilatazione endoscopica (con palloncino) è di facile esecuzione e utilizzabile per diversi tipi di tumore e in diverse sedi; fornisce un eccellente beneficio in termini di riduzione della disfagia con complicazioni <10%, ma la durata del beneficio è breve.
Un buon strumento di palliazione sono gli stent endoscopici (endoprotesi):  non migliorano la sopravvivenza, ma sono efficaci nel controllare i sintomi e relativamente facili da posizionare anche fuori dall’ospedale. . Flessibilità, capacità di espandersi e diametro dello stent risultano essere le caratteristiche più rilevanti nell’evitare complicanze precoci o disfunzioni (perforazioni, dislocamento della protesi, ostruzione e necrosi da compressione). Gli stent autoespandibili metallici hanno dimostrato un minor numero di complicanze gravi, una minore mortalità (0% vs 16%) e ricoveri in ospedale più brevi delle protesi plastiche rigide.

Laserterapia
L’ablazione laser è efficace nel ridurre la disfagia per 4-5 settimane, nel 70-80% dei casi. Le controindicazioni a questo trattamento sono la presenza di lesioni ulcerate o necrotiche o di fistole neoplastiche, poiché il laser determina, a sua volta, la necrosi del tessuto neoplastico. Il beneficio sulla disfagia è, però, inferiore che con gli stent autoespandibili in metallo: la durata della palliazione è di sole 4 settimane, con necessità nel 100% dei casi di eseguire un nuovo trattamento.

La scleroterapia e altre terapie
Altre possibili procedure per i restringimenti esofagei sono la scleroterapia con iniezione di etanolo nel tumore e l’elettrocoagulazione, il cui tasso di successo funzionale è approssimativamente del 70-80%.
La terapia fotodinamica non è sufficientemente efficace come prima scelta di trattamento, ma può essere usata quando sono falliti i trattamenti precedenti o per pulire lo stent metallico.

5.3.8 Recidiva locale di malattia

La maggior parte delle recidive locali fa parte di una più ampia recidiva all’inetrno del torace (mediastino) e risulta pertanto non risolvibile chirurgicamente. Se non è stato eseguito in precedenza un trattamento radioterapico, la chemioradioterapia è un’opzione valida di trattamento. Per i pazienti che recidivano dopo chirurgia e/o chemioradioterapia, l’unico trattamento possibile è la terapia palliativa.

5.4 Sequele ed effetti collaterali a distanza dei trattamento

La mancata ripresa della voce dopo faringo laringo esofagectomia e pull-up gastrico è il cruccio più grave per la maggior parte dei pazienti, dal momento che ben pochi riescono a sviluppare una pseudo voce tramite l’esofago, mentre i più devono utilizzare un elettrolaringe per comunicare. Il ripristino della voce può essere raggiunto attraverso punture tracheo gastriche e con il posizionamento di protesi vocale Bloom-Singer, purché il paziente abbia una forte determinazione a imparare un diverso metodo di comunicazione verbale. In questi pazienti la qualità della voce è peggiore che nei pazienti che si sottopongono alla sola laringectomia, poiché sono minori l’altezza e l’intensità del suono prodotto.
Complicazioni chirurgiche nel lungo periodo possono consistere in restringimenti cicatriziali o da reflusso acido o bilio pancreatico. Restringimenti fibrotici possono essere osservati nel 50% dei pazienti sottoposti a radioterapia dopo chirurgia.

6. COSA OCCORRE FARE DOPO IL TRATTAMENTO

6.1 Follow-up: principi generali e obiettivi

Il tumore dell’esofago ha un alto rischio di ripresentarsi (recidivare) localmente o di dare metastasi a distanza; purtroppo, un riscontro precoce di recidive locali o di metastasi a distanza è di poco valore essendo difficile una terapia di salvataggio. Tumori della testa e collo che compaiono in un secondo tempo (metacroni) e tumori del polmone insorgono nel 15-20% dei pazienti che sopravvivono almeno un anno dopo il trattamento curativo sul tumore esofageo.
Dopo il trattamento, i pazienti devono fare ogni 2-4 mesi una visita di follow-up clinico durante la quale devono essere valutate le condizioni di nutrizione, il peso e la capacità di inghiottire. Sono indispensabili l’analisi e la valutazione di cavità orale, faringe, laringe e torace con la radiografia.
Lo studio del tratto esofago gastrico con bario, l’endoscopia, la TC o ecoendoscopia sono esami opzionali.

 

7. QUALI DOMANDE FARE AL MEDICO

Il sospetto o la diagnosi di tumore rappresentano per il paziente una situazione di impatto emotivo tale da impedire, a volte, al paziente di formulare domande su quali esami strumentali verranno impiegati e di esprimere i timori circa la propria sorte. Da parte loro, i medici non sempre sanno riconoscere quali informazione potrebbero essere utili per preparare il paziente o per rassicurarlo.

Si propone, perciò, una lista di domande da cui il paziente può selezionare quelle che vuole rivolgere al proprio medico:

  • Ha a disposizione materiale cartaceo che riguardi il tumore dell’esofago o le indagini strumentali a cui devo sottopormi? Ci sono libri o siti web che mi consiglia e che pensa possano essermi utili?
  • Posso contattarla telefonicamente? Qual è il momento migliore?
  • A chi mi posso rivolgere se lei è assente per un certo periodo?
  • Cosa posso fare se non riesco a dormire e avverto uno stato d’ansia?
  • Devo cambiare il tipo di alimentazione?
  • Pensa che nei prossimi mesi avrò bisogno di assentarmi dal lavoro?
  • Pensa che nei prossimi mesi avrò difficoltà a occuparmi dei figli?
  • Crede che sia opportuno valutare la possibilità di un supporto psicologico?
  • Posso programmare una vacanza?
  • Posso avere rapporti sessuali?
  • Esistono controindicazioni nel convivere con un animale domestico?
  • In cosa consistono e come avvengono la TC, la PET o la risonanza magnetica?
  • Quanto tempo durano?
  • Sono esami dolorosi o che creano disagio?
  • E’ meglio essere accompagnati?
  • E’ dolorosa l’ecoendoscopia?
  • Sono dolorosi i prelievi bioptici? Mi faranno un’anestesia locale o totale?
  • Dopo quanto tempo avrò la diagnosi istologica?
  • A cosa serve la terapia prescritta? Guarirò definitivamente?
  • Quali sono i rischi se non accetto il trattamento?
  • Quanto dura la terapia?
  • Quanto durano gli effetti collaterali della terapia?
  • Cosa posso fare per limitare gli effetti collaterali?
  • Avrò dolori?
  • Cosa devo controllare quotidianamente (peso, feci, urina)?
  • Quanto devo cercare di rimanere attivo e sforzarmi di condurre una vita normale?

INDICE

Zadig – Milano
mail: segreteria@zadig.it

document.currentScript.parentNode.insertBefore(s, document.currentScript);