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Tumori cerebrali

1. INFORMAZIONI GENERALI

Che cosa sono i tumori cerebrali?
I tumori cerebrali sono neoplasie maligne o benigne che si sviluppano nel sistema nervoso centrale.   Possono essere primitivi, ovvero originanti dal sistema nervoso centrale (encefalo e midollo spinale), e secondari, cioè metastasi da tumori che si sono sviluppati primariamente in altri organi. I tumori cerebrali primitivi a loro volta rappresentano un gruppo eterogeneo di malattie che possono originare da vari tipi di tessuti.

Come si manifestano?
Non ci sono sintomi che indichino con certezza la presenza di un tumore cerebrale, tuttavia la persistenza di un forte mal di testa, di alterazioni della vista quali visione doppia o riduzione del campo visivo, di  nausea e vomito a getto oppure la comparsa improvvisa di crisi convulsive o di difficoltà di movimento, di sensibilità o di memoria andrebbero sempre indagate a livello specialistico.

Quali sono le cause?
E’ difficile stabilire un chiaro rapporto di causa ed effetto, ma sono considerati fattori di rischio l’esposizione a radiazioni o a determinate sostanze chimiche, la predisposizione genetica legata a rare malattie ereditarie e, sebbene il tema sia ancora piuttosto controverso, l’uso prolungato di telefoni cellulari e cordless.

Sono tumori frequenti?
I tumori cerebrali sono  relativamente rari. Ogni anno in Europa se ne scoprono 5 ogni 100.000 abitanti.  La probabilità di ammalarsi aumenta con l’età.
I tumori cerebrali sono responsabili del 2 per cento di tutte le morti per cancro in Europa.

Come si fa la diagnosi?
Quando il medico sospetta la possibile presenza di un tumore cerebrale, deve sottoporre il paziente a una risonanza magnetica dell’encefalo con gadolinio, eventualmente estesa al midollo spinale. In presenza di immagini sospette, a seconda dei casi, si potrà decidere di procedere con una biopsia< stereotassica o una rachicentesi. Per tutti i pazienti in cui si sospetta un tumore primitivo è necessario ottenere una diagnosi sul tipo istologico del tessuto coinvolto, al fine di impostare il trattamento più corretto.

Come si cura?
La terapia è chirurgica, quando possibile, e consiste nell’asportazione della massa tumorale. La chirurgia può essere radicale, ovvero puntare all’eliminazione completa della massa o parziale, con l’obiettivo di migliorare la sintomatologia o di ottenere una diagnosi istologica. All’intervento chirurgico segue quasi sempre la radioterapia e talora la chemioterapia.

A chi rivolgersi?
E’ consigliabile rivolgersi a centri specializzati con una casistica ampia e con un patologo dedicato, in grado di poter giungere a una diagnosi istologica affidabile in un’alta percentuale dei casi. La diagnosi patologica  in questo tipo di tumore ha infatti un ruolo fondamentale nella cura e nella prognosi del tumore stesso.

2. TUMORI CEREBRALI: CHE COSA SONO, COME SI MANIFESTANO, COME SI DIAGNOSTICANO

2.1 Che cosa sono?

I tumori cerebrali si dividono in primitivi, ovvero originanti dal sistema nervoso centrale (encefalo e midollo spinale), e secondari, cioè metastasi da tumori che si sono sviluppati primariamente in altri organi (per esempio al polmone, alla mammella eccetera). I tumori cerebrali primitivi a loro volta rappresentano un gruppo eterogeneo di malattie che originano per lo più dal tessuto neuroepiteliale, cioè dai neuroni o dalle cellule gliali, oppure ancora dalle meningi, le membrane che rivestono il sistema nervoso centrale.
I tumori cerebrali vengono classificati in diversi istotipi sulla base delle loro  caratteristiche istologiche, secondo la classificazione internazionale definita dall’Organizzazione mondiale della sanità nel 2007. Dalle caratteristiche istologiche dipende strettamente il tipo di trattamento più adeguato.
I principali istotipi sono:

•    glioblastoma multiforme
•    astrocitoma anaplastico
•    oligodendroglioma
•    gliomi a basso grado
•    ependimoma
•    meningioma
•    tumori neuro ectodermici della fossa posteriore (medulloblastoma) o della regione sovratentoriale

2.2 I fattori di rischio

Alcune persone corrono un rischio più alto rispetto ad altre di sviluppare un tumore cerebrale. Ciò può dipendere da diversi fattori di rischio. Per i tumori cerebrali i principali fattori di rischio sono:
•    radiazioni ionizzanti: la radioterapia all’encefalo per una precedente malattia spiega circa il 5 per cento dei casi di gliomi;
•    rischio professionale: si è osservato un aumento del rischio in coltivatori diretti e lavoratori della plastica per  l’esposizione prolungata ad alcune sostanze quali cloruro di vinile, carbonio tetracloride, metilene cloride, tetracloroetilene e tricloroetilene in particolare;
•    predisposizione genetica: il rischio di sviluppare un tumore delle cellule gliali è aumentato in pazienti portatori di rare sindromi genetiche quali la neurofibromatosi di tipo I (neurofibromi muco-cutanei multipli e chiazze cutanee color caffelatte) e di  tipo II (neurinomi del nervo acustico, spesso bilaterali), la sindrome di Li Fraumeni, la sindrome di Turcot, la sindrome di Von Hippel Lindau e la sindrome di Cowden.
•    uso prolungato di telefonini e cordless : sembra essere ormai dimostrato un minimo aumento del rischio di sviluppare neurinomi del nervo acustico e gliomi in utilizzatori a lungo termine (> 10 anni) di cellulari e cordless.

2.3 Come si manifestano?

Nelle lesioni a basso grado di malignità, la malattia può essere presente anche da anni prima della manifestazione clinica della stessa (decorso silente). La diagnosi può avvenire come conseguenza della comparsa di una crisi epilettica o di disturbi neurologici nuovi come deficit di memoria, di forza o di sensibilità. La persistenza di una cefalea, soprattutto se localizzata, di disturbi della vista (visione doppia, riduzione del campo visivo), di vomito a getto improvviso e di nausea altrimenti non spiegata possono far sospettare la presenza di un tumore cerebrale.

2.4 Sono tumori frequenti?

I tumori cerebrali sono  relativamente rari. Ogni anno in Europa se ne scoprono 5 ogni 100.000 abitanti; quelli primitivi sono 31.000 nuovi casi ogni anno su tutta la popolazione europea, con un incremento di diagnosi nel mondo occidentale industrializzato che è stato di circa sette volte dagli anni Settanta a oggi.  La probabilità di ammalarsi aumenta con l’età.
I tumori cerebrali sono responsabili del 2 per cento di tutte le morti per cancro in Europa.
In Italia i tassi anni di mortalità per tumore primitivo del sistema nervoso centrale sono del 6,4/100.000 per gli uomini e del 4,4/100000 nelle donne. In generale i tumori gliali sono modestamente più frequenti negli uomini rispetto alle donne, mentre i meningiomi sono più frequenti nelle donne con un rapporto di 3:2.

2.5 La diagnosi

Di fronte a sintomi sospetti, il medico dovrà arrivare a formulare una diagnosi precisa. Per fare questo può ricorrere ai seguenti esami, prima per accertare la presenza del tumore e poi per definirne il tipo istologico:
•    risonanza magnetica dell’encefalo con gadolinio, eventualmente estesa al midollo spinale: l’esame permette di verificare l’effettiva presenza di una massa estranea all’interno del sistema nervoso centrale;
•    biopsia stereotassica ;
•    biopsia sul tessuto asportato con l’intervento chirurgico;
•    rachicentesi:  si rende necessaria solo in quei tumori che hanno una spiccata tendenza alla diffusione lungo le meningi: i medulloblastomi, i tumori neuro ectodermici primitivi (PNET), i linfomi e gli ependimomi.

3. COME SI CURANO I TUMORI CEREBRALI

Quando si parla di tumori cerebrali in realtà ci si riferisce a un eterogeneo gruppo di malattie con prognosi e approcci terapeutici fra di loro diversi. Pertanto sarà necessario trattare i singoli tipi istologici separatamente. Si possono comunque fare delle considerazioni generali sui tre principali strumenti di cura: la chirurgia, la chemioterapia e la radioterapia.

3.1 La chirurgia

La chirurgia rappresenta il caposaldo del trattamento dei tumori cerebrali primitivi. L’obiettivo può essere la rimozione completa del tumore, che non è sempre perseguibile per la sede o per l’estensione della massa oppure l’asportazione parziale, il cui scopo principale è quello di alleviare i sintomi. In ogni caso una diagnosi del tipo istologico, dal pezzo chirurgico o dalla biopsia, è un momento fondamentale per la corretta impostazione del trattamento e per la definizione della prognosi. Solo in casi rari, per l’inacessibilità del tumore o per le condizioni cliniche del paziente, si procede a un trattamento sulla base delle caratteristiche cliniche o radiologiche della malattia.
L’intervento chirurgico consiste in una craniotomia, cioè nell’apertura  delle ossa del cranio, con accessi diversi a seconda della sede del tumore e nella sua asportazione. Nel caso dei meningiomi può rendersi necessaria l’asportazione delle meningi e dell’osso contiguo per ottenere una rimozione completa del tumore.
Una chirurgia finalizzata all’asportazione completa dovrebbe essere l’obiettivo da perseguire nel trattamento dei medulloblastomi, degli ependimomi, degli astrocitomi pilocitici e dei meningiomi. E’ difficile invece ottenere un’asportazione completa nei gliomi, sia a basso sia ad alto grado di malignità, data la natura infiltrativa della malattia.

3.1.1 Quali sono i possibili effetti collaterali dell’intervento chirurgico?

Essendo l’encefalo un tessuto responsabile di funzioni nobili, la chirurgia può comportare, in funzione dell’area interessata, danni motori o sensitivi, deficit visivi, disturbi del linguaggio, perdita di memoria, apatia, difficoltà di concentrazione, alterazioni dell’umore e della personalità e talora deficit cognitivi. Alcuni di questi effetti hanno carattere transitorio. La craniotomia comporta la rasatura del cranio.
Che impatto psicologico può aver l’intervento chirurgico?
Di fronte alla notizia di doversi sottoporre a un intervento chirurgico la persona può:
•    sentire minacciata la propria integrità psicofisica, in particolare intellettiva in questo caso;
•    avere timore di affidarsi alle mani di un estraneo;
•    avere paura per l’intervento stesso e temere danni al proprio corpo;
•    preoccuparsi per la separazione dalla famiglia.

Quando l’intervento chirurgico riguarda un organo interno, come in questo caso l’encefalo, può accadere che la persona reprima alcune emozioni, soprattutto la rabbia e l’aggressività, mentre possono aumentare la passività e l’atteggiamento di rinuncia.
Per limitare tali reazioni è consigliabile esprimere paure e dubbi al proprio medico: un buon rapporto tra curante e paziente è fondamentale per affrontare la malattia.

3.2 La chemioterapia

3.2.1 Quando viene impiegata la chemioterapia?

La chemioterapia nei tumori cerebrali viene impiegata:
•    al momento della prima diagnosi dopo l’intervento chirurgico
•    in associazione alla radioterapia nei glioblastomi (chemioterapia adiuvante o complementare)
•    nella malattia che recidiva da sola o in combinazione con chirurgia e radioterapia.

Può essere proposta anche in situazioni diverse nell’ambito di studi clinici controllati.

3.2.2 Come funziona la chemioterapia?

La chemioterapia utilizza farmaci in grado di uccidere o danneggiare le cellule tumorali (chemioterapici antitumorali o terapie biologiche a bersaglio), che possono essere somministrati per bocca o iniettati per via endovenosa. Più raramente i farmaci possono essere somministrati per via intramuscolare, in un’arteria o direttamente nel tumore. Nel caso dei tumori cerebrali i medicinali possono a volte essere iniettati nel sottile spazio esistente tra le membrane che rivestono l’encefalo e il midollo spinale (chemioterapia intraliquorale o intratecale). I farmaci possono essere somministrati singolarmente o in combinazione tra loro.
Una volta entrati nel flusso sanguigno, i farmaci vengono trasportati attraverso tutto il corpo; per questo la chemioterapia viene definita un trattamento sistemico. Nel caso dei tumori cerebrali i farmaci chemioterapici devono avere una caratteristica peculiare, ovvero la capacità di oltrepassare in quantità significative (ovvero terapeutiche) la barriera ematoencefalica: un ostacolo naturale che l’organismo offre a difesa del suo organo più prezioso, il sistema nervoso centrale, che non lascia passare molti degli agenti chemioterapici più comunemente usati per la cura di altri tumori. E’ per questo che i farmaci efficaci a disposizione per il trattamento dei tumori cerebrali sono in numero limitato.

3.2.3 Quali effetti collaterali può avere la chemioterapia e come si possono affrontare?

•    Nausea e vomito: sono dovuti all’azione diretta dei farmaci sullo stomaco o sulla zona del cervello che controlla il vomito. Oltre ai farmaci antiemetici che bloccano i recettori per la serotonina, una sostanza coinvolta nello scatenamento del vomito, per ridurre i sintomi è opportuno:
o    evitare pasti abbondanti o grassi, fritture e odori penetranti;
o    mangiare e bere lentamente, masticando bene per favorire la digestione;
o    non sdraiarsi nelle due ore successive al pasto;
o    succhiare lentamente cubetti di ghiaccio, caramelle o mentine;
o    bere acqua o succhi di frutta non gasati;
•    Perdita di capelli: alopecia in linguaggio tecnico, può interessare non solo i capelli, ma tutti i peli del corpo, che comunque ricrescono dopo la fine delle cure. Questo tipo di alopecia non è curabile con farmaci. Molte persone scelgono quindi di usare cappelli, turbanti, sciarpe o parrucche. I farmaci impiegati più frequentemente nel trattamento dei tumori cerebrali danno poco comunemente questo effetto collaterale, che però si sviluppa comunque frequentemente a causa della radioterapia che interessa zone più o meno ampie del cuoio capelluto. In tal caso si parlerà anche di alopecia a stampo.
Durante la chemioterapia o radioterapia è opportuno:
o    usare spazzole morbide;
o    non tingere i capelli o fare la permanente;
o    usare shampoo neutri per lavarli e aria tiepida per asciugarli.
•    Anemia, infezioni ed emorragie: sono conseguenze degli effetti delle cure anticancro sul midollo osseo, con riduzione del numero di globuli rossi, globuli bianchi e piastrine nel sangue. Per questo si eseguono controlli periodici degli esami del sangue durante la terapia antineoplastica ed eventualmente si ricorre a trasfusioni o si usano sostanze che stimolano la produzione di cellule del sangue.
•    Diarrea e stipsi: per combatterle possono essere usati, sotto controllo medico, gli antidiarroici o i lassativi. Se la diarrea è intensa è necessario bere grandi quantità di acqua per rimpiazzare i liquidi perduti.
•    Stanchezza: è un sintomo che si manifesta in modo più evidente quando il paziente è sottoposto a più cicli di chemioterapia e può dipendere dalla compresenza di anemia.
•    Stomatite: ovvero l’infiammazione della bocca che si può presentare a distanza di 7-10 giorni dal trattamento chemioterapico. Può essere prevenuta o, comunque, contenuta da un’ottima igiene del cavo orale, da sciacqui effettuati più volte al giorno con acqua e bicarbonato o con colluttori adatti. Possono essere usati anche prodotti topici, in particolare  in presenza di afte o ulcere.
•    Cefalea: è un sintomo abbastanza frequente che può dipendere da vari fattori (la malattia stessa in questo caso, i farmaci, la radioterapia). Può essere migliorata o prevenuta con il cortisone, quando dipende dalla malattia o dalla radioterapia e trattata con analgesici da concordare con il medico se si pensa all’intervento di altri fattori.
•    Congiuntivite: è complessivamente un evento raro, che si manifesta con bruciore agli occhi, associato o meno a lacrimazione eccessiva e scarsa tolleranza alla luce (fotosensibilità). Altri effetti sugli occhi, che occasionalmente possono verificarsi in concomitanza con l’utilizzo di determinati farmaci antitumorali, sono: la cataratta (con il busulfano), l’offuscamento visivo (con la ciclofosfamide), un deficit della motilità oculare (con la vincristina).
•    Alterazione di cute e unghie: alcuni farmaci chemioterapici possono avere effetti sulla pelle, che diventa secca e leggermente scolorita. Il disturbo può peggiorare con il nuoto, soprattutto se praticato in piscina con acqua addizionata di cloro. In caso di eruzione cutanea occorre rivolgersi al medico curante. E’ possibile notare anche un rallentamento nella crescita delle unghie. I farmaci possono anche rendere la cute più sensibile ai raggi solari, sia durante sia dopo il trattamento.
•    Inappetenza e alterazione del gusto: alcuni farmaci chemioterapici possono dare alterazioni del gusto che possono anche portare a un calo dell’appetito. La sensazione più frequentemente lamentata è la presenza di una sapore metallico in bocca. Alcuni farmaci possono dare anche una riduzione della salivazione che a sua volta può contribuire a un’alterazione del gusto. Si tratta comunque di disturbi transitori. Per l’inappetenza si può discutere con il medico se è il caso di intraprendere una terapia farmacologica che aumenti l’appetito.
•    Alterazioni dell’umore: alcuni farmaci possono portare anche alterazioni importanti dell’umore, come il cortisone frequentemente usato sia insieme alla chemioterapia sia insieme alla radioterapia. Se il farmaco è usato in dosi continuative ed elevate può infatti portare a nervosismo e a sbalzi di umore repentini.
•    Infertilità: alcuni farmaci chemioterapici causano infertilità temporanea o permanente. E’ quindi molto importante affrontare questo argomento in dettaglio con l’oncologo medico prima di iniziare la terapia. Una donna che viene sottoposta a chemioterapia – o la compagna di un uomo che viene sottoposto a chemioterapia – è in grado di concepire durante il trattamento, ma la gravidanza dovrebbe essere evitata se il farmaco ha effetti sul feto. Per questo motivo, l’oncologo medico consiglierà l’uso di un metodo contraccettivo adeguato.
Per la donna: alcuni farmaci possono avere effetti sull’ovaio e condurre a uno stato di menopausa precoce a cui si assocerà l’insorgenza dei sintomi tipici. In un terzo delle donne fertili, però, l’infertilità è temporanea e il ciclo torna normale alla conclusione del trattamento, con maggior probabilità nelle donne più giovani. Nel caso la gravidanza si sia già instaurata prima della diagnosi di un tumore che richiede la chemioterapia, occorre discutere approfonditamente col medico il da farsi.
Per l’uomo: alcuni farmaci possono ridurre il numero di spermatozoi, inficiando la capacità di procreare, senza ridurre la possibilità di avere una vita sessuale normale. Alla conclusione del trattamento, se lo desiderate, il vostro medico curante vi sottoporrà alla conta degli spermatozoi per verificare la fertilità. I pazienti adolescenti e coloro i quali desiderano avere figli successivamente alle cure posso depositare campioni di sperma per tentare in seguito l’inseminazione artificiale (criopreservazione del seme).

La maggior parte degli effetti collaterali della chemioterapia scompare una volta concluso il trattamento, anche se alcuni, per esempio il formicolio o l’intorpidimento, possono persistere anche dopo la conclusione delle cure.

3.2.4 Che impatto psicologico può avere la chemioterapia?

I risvolti psicologici sono simili a quelli riscontrati in persone affette da altri tumori e sottoposti a terapie simili, e sono legati soprattutto agli effetti collaterali (come la nausea, il vomito, la perdita di capelli, l’anoressia). Questi effetti indesiderati possono accentuare lo stato di ansia e di depressione della persona malata, con conseguenze sui rapporti familiari, sociali e lavorativi.
E’ importante instaurare un buon rapporto col proprio medico per affrontare in modo consapevole e informato i possibili effetti collaterali della terapia.

3.3 La radioterapia

3.3.1 Quando viene impiegata la radioterapia?

La radioterapia, sulla base del tipo istologico, può essere impiegata da sola o in associazione alla chemioterapia dopo l’intervento chirurgico oppure da sola qualora questo non sia possibile. L’inizio del trattamento deve essere quanto più precoce possibile, compatibilmente con la guarigione della ferita chirurgica, e in genere comincia 4-6 settimane dopo l’intervento. Solo in alcuni casi limitati e selezionati di gliomi a basso grado di malignità, la radioterapia può essere posticipata in un secondo momento, quando il tessuto tumorale residuo che non è stato possibile asportare completamente ricomincia a crescere (politica dell’attesa guardinga o watch and see).
La radioterapia può essere riproposta una seconda volta in caso di progressione o di recidiva della malattia solo in casi selezionati (quando la recidiva avviene a distanza di anni, al di fuori del precedente campo di radioterapia).

3.3.2 Come funziona la radioterapia?

La radioterapia sfrutta le radiazioni dei raggi X o di altre fonti radianti per uccidere o danneggiare le cellule tumorali e viene somministrata dall’esterno del corpo, attraverso una macchina. La moderna radioterapia sull’encefalo impiega tecniche dette conformazionali che permettono di somministrare dosi elevate di radiazioni sui tessuti malati risparmiando il più possibile i tessuti sani limitrofi alla precedente sede della neoplasia o al residuo tumorale. Questa tecnica viene detta «a campi circoscritti» (involved field).
Tecniche particolari di radioterapia sono la radiochirurgia, (o gamma knife) e la radioterapia stereotassica, che permettono di somministrare dosi ancora più elevate in una singola seduta con il massimo risparmio dei tessuti circostanti. Queste tecniche sono applicabili a piccole lesioni, in particolar modo a metastasi, e a lesioni angiomatose, mentre il loro utilizzo nei gliomi è estremamente limitato.
La radioterapia panencefalica (whole brain) estesa a tutto il cervello non viene quasi più utilizzata nei tumori cerebrali. Fa eccezione, in alcune situazioni particolari, la malattia metastatica. Viceversa, la radioterapia cranio-spinale, che comprende l’intero encefalo e il midollo spinale, è tuttora utilizzata per il trattamento dei medulloblastomi, degli PNET e in alcune forme di tumori ependimali.

3.3.3 Quali effetti collaterali può avere la radioterapia?

Gli effetti collaterali della radioterapia dipendono dalla sede del cervello irradiata, dalla quantità di dose somministrata e dal volume irradiato. Inoltre, possono influire sul rischio di effetti tossici l’età del paziente, precedenti o concomitanti trattamenti chemioterapici e la presenza di altre malattie (come il diabete o l’ipertensione). Nel caso dell’encefalo i principali effetti collaterali della radioterapia sono:
•    edema del tessuto irradiato o aggravamento di un edema preesistente : questo effetto collaterale può provocare un transitorio peggioramento dei sintomi neurologici, ma può essere prevenuto o comunque limitato con l’impiego di una adeguata terapia con cortisonici per bocca o per via intramuscolare;
•    alopecia a stampo sulla regione della testa più colpita dai raggi;
•    somnolence syndrome: si tratta di un effetto caratteristico della radioterapia sull’encefalo che si verifica precocemente al termine della radioterapia e consiste in apatia e sonnolenza. Anche questo effetto può essere trattato con successo dalla terapia cortisonica;
•    effetti a lungo termine (che possono insorgere mesi o anche anni dopo la conclusione del trattamento):
radionecrosi, che può essere scambiata per una ripresa della malattia e leucoencefalopatia, che può provocare disturbi cognitivi fino alla demenza. Non sempre è semplice attribuire con certezza questo fenomeno a un pregresso trattamento radiante, soprattutto nell’anziano.
I deficit cognitivi sono stati descritti più frequentemente nei pazienti sottoposti a radioterapia panencefalica oppure a dosi (giornaliere o totali) superiori alla norma di radioterapia, in quelli che avevano ricevuto in precedenza una chemioterapia sistemica o intraliquorale e in relazione all’uso di antiepilettici di vecchia generazione.
disturbi ormonali: in particolare alterazione dell’asse ipotalamo-ipofisario.
disfunzioni dei nervi cranici soprattutto quelli responsabili della vista e dell’udito.

4.GLI ISTOTIPI DEI TUMORI CEREBRALI

Come si è detto, i principali istotipi dei tumori cerebrali sono:

•    glioblastoma multiforme
•    astrocitoma anaplastico
•    oligodendroglioma
•    gliomi a basso grado di malignità
•    ependimoma
•    meningioma
•    tumori neuro ectodermici della fossa posteriore (medulloblastoma) o della regione sovratentoriale

4.1 Caratteristiche e trattamento dei tumori cerebrali a seconda dell’istotipo

Tabella. Il trattamento secondo gli istotipi
Asportazione chirurgica Radioterapia Chemioterapia Altri trattamenti
ISTOTIPO
Glioblastoma Multiforme Ove fattibile, la più ampia possibile Ove possibile entro 6 settimane dall’intervento.Unico trattamento se l’intervento è controindicato Concomitante o successiva alla radioterapia;
da valutare per recidiva o progressione
Astrocitoma anaplastico Ove fattibile, la più ampia possibile Complementare alla chirurgia Per recidiva o in studi clinici controllati
Oligodendroglioma Ove fattibile, la più ampia possibile Radioterapia dopo l’intervento o procrastinata alla progressione o recidiva in casi selezionati a basso grado di  malignità Per recidiva
Gliomi a basso grado di malignità Ove fattibile, la più ampia possibile Complementare alla chirurgia o procrastinata alla progressione o recidiva nei pazienti sotto i 40 anni e con  buona prognosi. Da valutare per recidiva o progressione o in studi clinici controllati
Ependimoma Ove fattibile, la più ampia possibile Complementare alla chirurgia Da valutare per recidiva o progressione o in studi clinici controllati
Meningiomi La più ampia possibile, comprendendo anche dura madre e osso se infiltrati Radioterapia dopo l’intervento se la resezione non è stata completa oppure nelle forme a maggiore aggressività. Da valutare in caso di recidiva di malattia o di controindicazioni all’intervento chirurgico Da valutare in studi clinici o in casi
particolari
Gamma-knife: può asportare piccoli tumori o residui post
chirurgici in sedi difficili.
Interferon/ somatostatina: in casi particolari
Tumori neuroectodermici
della  fossa posteriore (medulloblastoma)
o della regione sovratentoriale
_ Rischio standard_ Alto rischio
_ La più ampia possibile_ La più ampia possibile _ Radioterapia cranio spinale_ Radioterapia cranio spinale _Nell’adulto da valutare nei singoli casi

4.1 Glioblastoma multiforme

Fa parte della famiglia di tumori che originano dalle cellule gliali ed è caratterizzato da un’elevata velocità di replicazione cellulare (alto grado di malignità). Si tratta di una malattia rara,  con meno di 2-3 casi che si verificano ogni anno su 100.000 persone, con una prevalenza tra i maschi (1,5:1). Negli adulti, circa un tumore su quattro è di questo tipo. Può essere primario oppure secondario all’evoluzione di lesioni a basso grado di malignità preesistenti.
La sua stadiazione si effettua con la risonanza magnetica dell’encefalo con gadolinio.
Si cura asportando, ove è fattibile, il più possibile il tumore, offrendo anche la radioterapia entro 6 settimane dall’intervento, compatibilmente con la guarigione delle ferite chirurgiche e con le condizioni di salute del paziente. La radioterapia negli anziani è il solo trattamento post-operatorio e può rappresentare l’unico trattamento per le persone in cui l’intervento chirurgico sia controindicato.
La chemioterapia può essere somministrata durante il periodo di trattamento radioterapico (concomitante) e successivamente (chemioterapia adiuvante). E’ un’opzione anche per il trattamento della malattia che recidiva o avanza.

4.2 Astrocitoma anaplastico

Tumore che si sviluppa dalle cellule gliali, prevale nel sesso maschile, e si verifica in circa 3 casi ogni 100.000 persone l’anno, con un picco fra i 45 e i 60 anni di età. Può essere primario o secondario all’evoluzione di un tumore preesistente a basso grado di malignità. La diagnosi anatomopatologica è difficile e deve essere condotta in centri con esperienza.
La stadiazione deve comprendere una risonanza magnetica dell’encefalo con gadolinio che deve essere ripetuta precocemente dopo l’intervento per valutare l’entità di tessuto tumorale residuo.
Anche in questo caso all’operazione si dovrebbe associare la radioterapia, mentre la chemioterapia andrebbe offerta solo nei casi di recidiva o all’interno di studi clinici controllati.

4.3 Oligodendroglioma

E’ un tumore che origina anch’esso dalle cellule gliali e rappresenta il 5-20 per cento dei tumori delle cellule della glia. Si tratta di una malattia rara con un’incidenza di 0,4 casi per 100.000 abitanti ogni anno in Europa. Il 55 per cento dei casi si diagnostica a un’età compresa fra i 40 e i 60 anni. E’, fra i tumori gliali, quello che risponde meglio alla chemioterapia e per questo, a parità di grado, può avere una prognosi migliore degli altri. Esistono delle forme pure e delle forme miste (oligoastrocitomi), con  un’evoluzione intermedia fra quella delle forme pure e quella degli astrocitomi. Si studia con la risonanza magnetica dell’encefalo con gadolinio.
Il trattamento prevede come sempre la chirurgia, ove è fattibile la più ampia possibile, con successiva radioterapia, che in casi selezionati a basso grado di malignità può essere procrastinata fino a che il tumore non ricomincia a crescere (progressione) o recidiva; in caso di recidiva è indicata anche la chemioterapia.

4.4 Gliomi a basso grado di malignità

Sono tumori a lenta crescita, la cui presenza può rimanere clinicamente silente per anni. Generalmente i gliomi a basso grado si manifestano con crisi epilettiche o con sfumati deficit neurologici di lunga durata.
Sono anch’essi rari (1 caso su 100.000 l’incidenza ogni anno), più frequenti nel maschio, con un picco di diagnosi fra i 30 e i 69 anni. Rappresentano l’11 per cento dei gliomi dell’adulto. La loro stadiazione si effettua con la risonanza magnetica dell’encefalo con gadolinio.
Data la natura infiltrativa della malattia è difficile ottenere una rimozione completa, che comunque, in caso di sintomi, deve essere la più ampia possibile. E’ sempre opportuno ottenere almeno una biopsia delle lesioni sospette per impostare il corretto successivo trattamento.
La radioterapia si può effettuare dopo l’intervento oppure, nei pazienti giovani (< 40 anni) e con malattia a buona prognosi, può essere posticipata al momento della progressione o recidiva.
La chemioterapia può essere presa in considerazione al momento della recidiva o della progressione e in studi clinici controllati.

4.5 Ependimoma

Rappresentano il 3 per cento dei tumori cerebrali con età media d’insorgenza intorno ai 34 anni; solo il 17-42 per cento dei casi si diagnostica in età adulta. Secondo la classificazione dell’Organizzazione mondiale della sanità si distinguono in:

vedi tabella Ependimomi
Ependimomi di grado I MixopapillareSubependimoma (a lenta crescita con prognosi favorevole)
Ependimomi di grado II Variante cellulareA cellule chiarePapillare

Tanicitica

Ependimomi anaplastici (grado III
Ependimoblastomi Si tratta dei tumori primitivi neuoroectodermici (PNET)
e devono essere distinti dagli ependimomi anaplastici

Si studiano con la risonanza magnetica dell’encefalo e del midollo con gadolinio e con il prelievo di liquor tramite puntura lombare.
La chirurgia, ove è possibile, deve essere la più ampia possibile. La radioterapia post operatoria viene offerta nella maggioranza dei casi, in quanto garantisce un miglior controllo locale, mentre non ci sono indicazioni sull’impiego della chemioterapia dopo l’intervento. Può essere presa in considerazione per la malattia in recidiva o in progressione e in studi clinici controllati.

4.6 Meningiomi

Sono tumori che originano dalle meningi. Rappresentano il 13-26% per cento dei tumori intracranici e in genere hanno un’evoluzione molto lenta. I meningiomi più aggressivi sono rari e  hanno un’incidenza di 0,17/100.000 casi anno. Nel 10 per cento dei casi si presentano come lesioni multiple. Si associano alla neurofibromatosi 2, alla sindrome di Garbin e di Cowden. A seconda della sede (meningi encefaliche o spinali) la diagnosi richiede una risonanza magnetica dell’encefalo o del midollo con gadolinio. Nelle forme a più lenta evoluzione, in considerazione dell’associazione a varie sindromi, è suggerita l’esecuzione di una TAC torace e addome con mezzo di contrasto.
La chirurgia deve essere la più ampia possibile, rimuovendo anche la dura madre e la parte di osso eventualmente infiltrati dal tumore. Prima dell’operazione, per ridurre il rischio di sanguinamento, si possono occludere i vasi sanguigni che alimentano il tumore iniettando nell’arteria, tramite un catetere, piccolissime particelle che ne provocano l’occlusione (embolizzazione).
La radioterapia può essere proposta dopo l’intervento se la resezione non è stata completa oppure nelle forme a maggiore aggressività. Rappresenta un’opzione terapeutica in caso di recidiva di malattia o di controindicazioni all’intervento chirurgico.
Il gamma-knife può essere un’alternativa alla chirurgia per le lesioni di minori dimensioni oppure per piccoli residui post-chirurgici in sedi difficili da raggiungere.
La chemioterapia ha un uso limitato a studi clinici o a casi particolari, come l’utilizzo di interferone e somatostatina.

4.7 Tumori neuro ectodermici della fossa posteriore (medulloblastoma) o della regione sovratentoriale

Malattia rara nell’adulto (incidenza 0,8-1,1/ 1.000.000 casi), più caratteristica dell’infanzia, che si localizza a livello del cervelletto (medulloblastoma) o negli emisferi cerebrali/zona pineale (pNET sovratentoriali).
Si stadia mediante risonanza magnetica dell’encefalo e del midollo con gadolinio e con il prelievo di liquor tramite puntura lombare. Fondamentalmente i pazienti si suddividono in due classi di rischio, standard o alto, sulla base dell’estensione della malattia e della resezione chirurgica.
Se il livello di rischio è standard, alla chirurgia con asportazione del tumore il più completa possibile si associa la radioterapia del cranio e della spina dorsale (radioterapia cranio spinale).
Se il livello di rischio è alto, nell’adulto, può essere aggiunta la chemioterapia, in base al giudizio clinico individuale.

5. LA PROGNOSI

La prognosi dei tumori cerebrali varia significativamente a seconda del tipo istologico e di altri specifici fattori che variano in base all’istologia. E’ importante ricordare che le statistiche disponibili sono indicative e riguardano popolazioni di pazienti: nessun medico è in grado di predire l’esito del trattamento in un singolo paziente o quanto tempo questo paziente vivrà. La prognosi, infatti, dipende da diversi fattori, che hanno a che vedere con il singolo paziente e con la natura della malattia.
I fattori principali che influenzano la prognosi sono: istologia e caratteristiche biologiche, estensione della rimozione chirurgica, età del paziente, condizioni generali, presenza di sintomi neurologici post-operatori. Il glioblastoma seguito dall’astrocitoma anaplastico e dalle forme anaplastiche miste oligoastrocitarie rappresentano le forme tumorali a prognosi peggiore, mentre i gliomi a basso grado di malignità e l’oligodendroglioma puro hanno una prognosi più favorevole.

6. COSA OCCORRE FARE DOPO IL TRATTAMENTO

Dopo aver completato tutti i trattamenti, lo specialista pianificherà una serie di visite successive e di esami ulteriori, per controllare gli effetti delle terapie e accertarsi che il tumore non si riformi (follow up).
La probabilità che un tumore cerebrale si riformi (recidivi), o che il residuo tumorale progredisca, dipende dal tipo di tumore istologico a cui ci riferiamo. In generale, tumori più aggressivi hanno maggiori probabilità di riformarsi e progredire. Non possono essere fornite delle linee guida generali per il follow-up, in quanto questo deve essere definito dal medico sulla base delle caratteristiche della malattia del singolo paziente (grado tumorale, istologia, trattamenti precedenti ed eventuali possibilità terapeutiche successive).
E’ fondamentale eseguire a intervalli stabiliti dall’oncologo curante controlli comprendenti:
•    una visita, per individuare l’eventuale insorgenza di nuovi segni e sintomi neurologici o la stabilità di quelli preesistenti;
•    una risonanza magnetica con gadolinio dell’encefalo (e del midollo nel caso dei PNET e dei medulloblastomi).

7.QUALI DOMANDE FARE AL MEDICO

Domande generali

•    In presenza di quali disturbi devo preoccuparmi?
•    Posso contattarla telefonicamente? Qual è il momento migliore?
•    A chi mi posso rivolgere se lei è assente per un certo periodo? Ha a disposizione del materiale che riguardi la mia malattia o le cure a cui devo sottopormi?
•    Ci sono dei libri o dei siti web che mi consiglia e che pensa possano essermi utili?
•    Cosa posso fare se non riesco a dormire e avverto uno stato d’ansia?
•    Devo cambiare il tipo di alimentazione?
•    Crede che sia opportuno valutare la possibilità di un supporto psicologico?
•    Pensa che nei prossimi mesi avrò difficoltà nell’occuparmi dei figli?
•    Pensa che nei prossimi mesi avrò bisogno di assentarmi dal lavoro?
•    Posso programmare una vacanza?
•    Posso avere rapporti sessuali?
•    Posso proseguire le mie attività sportive?
•    Esistono controindicazioni nel convivere con un animale domestico?

Domande sugli accertamenti diagnostici
•    Quali sono gli esami più indicati per diagnosticare un tumore cerebrale?
•    Cosa devo fare prima della risonanza magnetica?
•    Quanto tempo dura?
•    E’ un esame doloroso o crea disagio?
•    Viene eseguita un’anestesia?
•    E’ meglio essere accompagnati?
•    Cosa posso fare se soffro di claustrofobia?
•    In quanto tempo avrò la diagnosi?
•    La puntura lombare è molto dolorosa?
•    Viene eseguita un’anestesia? Locale o generale?
•    Con la puntura spinale non si rischia di danneggiare il midollo spinale?
•    Quali disturbi posso aspettarmi dopo una puntura lombare?
•    Posso riprendere subito le mie attività quotidiane?

Domande sulla terapia
•    Qual è la terapia migliore per il mio caso?
•    Quali sono nel mio caso i rischi dell’intervento chirurgico?
•    Quali potrebbero essere i suoi effetti collaterali?
•    Quali medicine dovrò prendere dopo l’operazione? Avranno a loro volta effetti collaterali?
•    Potrò tornare alla stessa vita che faccio oggi?
•    Se sì, dopo quanto tempo?
•    Potrò guidare?
•    Il chirurgo potrà asportare completamente il mio tumore?
•    Dopo l’intervento dovrò sottopormi anche a radio o chemioterapia?
•    Quali risultati ci si può aspettare dalla cura?
•    Quali sono i rischi se non mi faccio operare?
•    Quanto dovrò stare ricoverato in ospedale dopo l’intervento?
•    Quanto durerà la radioterapia (ed eventualmente la chemio)?
•    Quali sono i suoi effetti collaterali?
•    Quanto dureranno?
•    Cosa potete e posso fare per limitarli?
•    Quanto devo cercare di rimanere attivo e sforzarmi di condurre una vita normale?
•    Una volta finito il trattamento, con quale frequenza dovrò effettuare visite di controllo e a quali esami dovrò sottopormi?
•    Durante le cure, dovrò prendere particolari precauzioni o cambiare il mio modo di vivere?

INDICE

Dr.ssa Elena Mazza (Revisore)
Ospedale San Raffaele – Milan, Italy
mail: mazza.elena@hsr.it

Dr. Michele Reni (Revisore)
Ospedale San Raffaele – Milan, Italy
mail: reni.michele@hsr.it

Dr.ssa Alessia Rognone (Autore)
Ospedale San Raffaele – Milan, Italy
mail: alessia.rognone@hsr.it

Zadig – Milano
mail: segreteria@zadig.it