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Tumori della tiroide

1. PUNTI PRINCIPALI

Cosa è la tiroide
La tiroide è una ghiandola che produce ormoni, situata nel collo subito al di sotto della cartilagine tiroidea (che nell’uomo costituisce il pomo d’Adamo). E’  formata da due lobi e rivestita da una capsula fibrosa. E’ il principale organo di riserva dello iodio, indispensabile per la produzione degli ormoni tiroidei.

Cosa sono i tumori della tiroide
Sono tumori in cui le cellule della tiroide proliferano in modo abnorme mantenendo uno stato più o meno differenziato, cioè una maggiore o minore somiglianza con le cellule tiroidee normali.

Come si manifestano
Possono non dare sintomi ed essere individuati per la presenza di masse nel collo, oppure provocare difficoltà alla deglutizione o raucedine.

Quali sono le cause
Le possibili cause sono le radiazioni ionizzanti, la predisposizione genetica, la presenza di un ingrossamento della ghiandola (gozzo), fattori ormonali femminili, carenza o eccesso di iodio.

E’ un tumore frequente?
Il tumore della tiroide è un tumore raro (da 1 a 5 nuovi casi ogni 100.000 individui).

Come si diagnosticano
Una volta individuato un nodulo tiroideo, la diagnosi circa la sua natura benigna o maligna si avvale dell’ecografia e dell’agoaspirato.

Come si curano
Si effettua l’asportazione della tiroide totale (o parziale se il tumore è molto piccolo). Si diminuisce poi il rischio di recidiva con una particolare radioterapia con iodio radioattivo (Iodio-131, I-131).

2. I TUMORI DELLA TIROIDE: COSA SONO, COME SI CONTRAGGONO, COME SI DIAGNOSTICANO

2.1 Frequenza, cause e manifestazioni del tumore

Il tumore della tiroide è un tumore raro: in Europa vi sono da 3 a 5 nuovi casi per anno ogni  100.000 donne e da 1 e 2 nuovi casi per anno ogni 100.000 uomini.

Tra le possibili cause e fattori di rischio per il suo sviluppo ci sono:

Radiazioni ionizzanti: la causa più comune del carcinoma della tiroide è l’esposizione alle radiazioni ionizzanti, specie durante l’infanzia e l’adolescenza.

Suscettibilità genetica: circa un quarto dei carcinomi midollari della tiroide può essere attribuito a fattori genetici.

Patologia benigna della tiroide: la presenza di un ingrossamento (gozzo) e di noduli benigni alla tiroide aumenta il rischio di sviluppo di carcinoma tiroideo, mentre è incerto il ruolo dell’ipotiroidismo.

Ormoni sessuali: poiché il carcinoma della tiroide è tre volte più frequente nelle donne che negli uomini, ci potrebbe essere una causa di tipo ormonale.

Dieta: la mancanza cronica di iodio è un fattore di rischio per gozzo e per carcinoma follicolare della tiroide, ma l’eccesso di iodio (per esempio per programmi di integrazione) può aumentare l’incidenza del carcinoma papillifero della tiroide. L’assunzione di pesce, importante fonte naturale di iodio, potrebbe diminuire il rischio di tumore alla tiroide; i vegetali contengono molte sostanze potenzialmente protettive, come gli antiossidanti e i folati, che aiutano a riparare il DNA, evitando la formazione di tumori.

2.2 Sintomi d’esordio

Solo il 5% (1 su 20) dei noduli tiroidei isolati o dei noduli dominanti nei gozzi multinodulari è un tumore maligno. Quindi la maggior parte dei rigonfiamenti nel collo sono noduli benigni e sono legati a un funzionamento anomalo della tiroide (che può essere sia ipereattiva che iporeattiva). Per distinguere i noduli benigni dai noduli maligni sono d’aiuto la storia completa del paziente e l’esame del collo.

L’accurata palpazione della tiroide informa sulla localizzazione, il volume e la consistenza dei noduli e la loro mobilità durante la deglutizione. L’esame del collo può, inoltre, chiarire la presenza e l’estensione di un eventuale coinvolgimento linfonodale.

Può essere indicativa di malignità la presenza dei seguenti segni:

  • noduli solidi e irregolari o fissati ai tessuti adiacenti;
  • linfonodi palpabili al collo
  • rapido accrescimento del nodulo in settimane o mesi
  • difficoltà alla deglutizione dei cibi o raucedine

2.3 Diagnosi: esami strumentali e di laboratorio

Il dosaggio nel sangue degli ormoni tiroidei T3 (triiodiotironina), T4 (tiroxina) e di quello ipofisario TSH permette di valutare il buon funzionamento della tiroide, ma non è utile per differenziare i noduli benigni dai noduli maligni. Il dosaggio della calcitonina può, invece, segnalare un carcinoma tiroideo midollare occulto.

L’ecografia della tiroide è l’indagine diagnostica più accurata per la rilevazione di noduli tiroidei ed è indispensabile quando si identifica un nodulo palpabile. Può servire da guida per l’esame citologico eseguito tramite agoaspirato.

La scintigrafia tiroidea è utile per distinguere i noduli caldi, funzionanti, di solito benigni, dai noduli freddi e non funzionanti, ma non chiarisce la natura benigna o maligna di questi ultimi.

La radiografia del collo è utile per scoprire una deviazione della trachea o un restringimento del suo canale, per compressione da parte di grossi noduli o di gozzo multinodulare.

La tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (RM) possono essere utili per stabilire la localizzazione di masse tiroidee profonde nel petto e l’estensione e l’identificazione di metastasi regionali o a distanza di tumori avanzati della tiroide.

Tutte le procedure di immagine danno dettagli utili per definire lo stadio della malattia, ma solo l’esame citologico con agoaspirato può determinare con certezza la natura di un nodulo tiroideo.

2.4 Classificazione

I tumori tiroidei si distinguono in:

  • carcinomi differenziati: papillifero e follicolare
  • carcinomi scarsamente differenziati: midollare
  • carcinoma indifferenziato o anaplastico
  • altri tumori rari

Carcinomi tiroidei differenziati: papillifero e follicolare
Sono carcinomi differenziati dell’epitelio follicolare e si distinguono tra loro per le caratteristiche delle cellule.

Il carcinoma papillifero varia da dimensioni ben visibili a dimensioni di meno di 1 cm di diametro (macroscopico e microscopico); può poi essere confinato all’interno della capsula tiroidea oppure esteso fuori di essa.

Il miglioramento delle tecniche diagnostiche, in particolare dell’ecografia del collo, ha portato a un frequente riconoscimento di microcarcinomi, che hanno prognosi favorevole se non oltrepassano i confini della capsula e non invadono i linfonodi.

Il carcinoma follicolare ha generalmente un’unica localizzazione, ma spesso invade la capsula e i vasi sanguigni. Per questa ragione, non basta l’analisi di singole cellule, ma occorre l’esame di una porzione di tessuto per classificare il tumore come minimamente invasivo oppure come ampiamente invasivo.

Carcinomi tiroidei scarsamente differenziati: midollare
Rappresentano il 5-10% di tutti i tumori della tiroide e sono più frequenti nei pazienti anziani. Nei carcinomi della tiroide scarsamente differenziati, le cellule maligne hanno perso le caratteristiche tipiche delle cellule normali, tra cui la capacità di fissare lo iodio. La loro aggressività è maggiore dei tumori differenziati.

Carcinoma della tiroide indifferenziato o anaplastico
Il carcinoma tiroideo anaplastico rappresenta il 5%-15% delle neoplasie tiroidee maligne primitive. Si presenta principalmente nei più anziani (70 anni) e nelle donne con frequenza maggiore che negli uomini (57% contro 43%). E’ un carcinoma molto aggressivo.

Altri tumori rari della tiroide
Questo gruppo include il linfoma tiroideo primario, un tumore raro che generalmente colpisce i pazienti più anziani.

3. COME SI CURANO I TUMORI DELLA TIROIDE

3.1 Carcinomi papillifero e follicolare

L’asportazione totale della tiroide dà la migliore garanzia contro la recidiva di malattia; la tiroidectomia può essere parziale solo nel casi dei piccoli carcinomi papilliferi solitari (< 1 cm) che raramente diffondono oltre la capsula tiroidea.

Un mese circa dopo l’intervento chirurgico di tiroidectomia si effettua in genere una particolare radioterapia, detta ablazione (eliminazione) con radioiodio (Iodio-131, I-131), per eliminare qualsiasi residuo tumorale microscopico. Gli effetti collaterali del trattamento con radioiodio (nausea, dolore gastrico e ingrossamento doloroso alle ghiandole salivari) sono generalmente transitori.

L’ablazione con radioiodio facilita anche l’identificazione precoce di recidive mediante il dosaggio della tireoglobulina (Tg) nel siero e una scintigrafia total body.

Quindi, nei carcinomi differenziati, dopo il trattamento con radioiodio viene iniziato il trattamento con levo tiroxina (L-T4) con lo scopo di correggere l’ipotiroidismo e sopprimere la secrezione dell’ormone ipofisario TSH, che è responsabile della crescita di un’eventuale neoplasia.

I carcinomi tiroidei indifferenziati e i carcinomi tiroidei midollari non mostrano dipendenza dal TSH e non hanno quindi benefici dalla sua soppressione. In questi casi, la terapia sostitutiva con levo-tiroxina serve solo a correggere l’ipotiroidismo postoperatorio.

3.2 Gestione della malattia metastatica

Nel 10% / 15% dei pazienti con carcinoma tiroideo differenziato si producono metastasi a distanza, compatibili, però, con una sopravvivenza a lungo termine in un significativo numero di pazienti.

La maggior parte delle metastasi è localizzata nel polmone (50-60%) e nelle ossa (20-30%). Sono molto più rare le metastasi al fegato, al cervello e alla cute.

Le strategie terapeutiche, a seconda del numero e della dimensione delle metastasi e dei siti a distanza coinvolti, possono essere la chirurgia, la terapia con radioiodio, la radioterapia esterna e la chemioterapia.

La chirurgia è efficace per le metastasi cerebrali (singole o in piccolo numero), ma non per quelle polmonari (spesso multiple). L’intervento chirurgico, anche quando non curativo, può prevenire o ritardare la comparsa dei sintomi, come quelli prodotti dalle metastasi ossee.

Ai pazienti con metastasi a distanza possono essere praticati trattamenti ripetuti con radioiodio.

Quando il radioiodio non è più efficace e la rimozione chirurgica delle metastasi non è realizzabile, possono apportare qualche beneficio la radioterapia esterna e la chemioterapia.

3.3 Carcinoma midollare

Dopo la tiroidectomia totale viene dosata nel sangue la calcitonina. Se l’ipercalcitoninemia persiste dopo la rimozione della tiroide, si può sospettare che la malattia sia diffusa; fino a quando le metastasi sono confinate ai linfonodi da un solo lato del collo e non incrociano la linea mediana, la loro rimozione può fermare la malattia. Quando sono dal lato opposto del tumore o al mediastino, le metastasi linfonodali sono indicative di metastasi anche a distanza, per la conferma delle quali sono utili gli esami radiologici di polmone, fegato e ossa.

Dopo la tiroidectomia, è generalmente indicata la terapia sostitutiva con tiroxina (L-T4).
La terapia con radioiodio non è efficace nel trattamento del carcinoma midollare della tiroide.
La radioterapia va riservata ai tumori inoperabili e alle metastasi ossee sintomatiche.
Nei pazienti con malattia avanzata, la chemioterapia ha un’efficacia solo moderata.
Una terapia promettente, ma in attesa di studi di conferma, è quella con gli anticorpi radio marcati specifici per il marcatore tumorale CEA o con gli inibitori delle tirosinchinasi.

3.4 Carcinoma anaplastico

Alla diagnosi, circa il 95% dei tumori anaplastici ha già invaso la capsula tiroidea e i tessuti circostanti, compromettendo la sopravvivenza: la resezione estesa nel collo serve a ridurre la compressione della trachea da parte della massa tumorale, ma non aumenta la sopravvivenza dei pazienti oltre l’anno.
Postoperatoriamente, si inizia la terapia sostitutiva con levotiroxina.
La radioterapia a fasci esterni può essere utile nel ritardare le recidive locali e nel prevenire l’ostruzione toracica.
La reale utilità della chemioterapia è in discussione.

3.5 Nuove terapie

Sono in corsi di valutazione clinica nuovi farmaci biologici (motesanib, vandetanib, imatinib, sorafenib e XL184) che inibiscono la crescita tumorale mediante il blocco di processi fisiologici quali l’angiogenesi (formazione di vasi che nutrono il tumore).

4. GLI STADI DEI TUMORI DELLA TIROIDE

La classificazione più accurata e comunemente utilizzata per il carcinoma tiroideo e per le metastasi linfonodali (TNM) è quella della Union International Contre le Cancer (UICC)/American Joint Committee against Cancer (AJCC)  (vedi Tab. 1).

TABELLA 1. Classificazione TNM del carcinoma della tiroide 
T TUMORE PRIMITIVO*
T1 Tumore ≤ 2 cm, limitato alla tiroide T1a
T1b
Tumore ≤ 1 cm, limitato alla tiroide
Tumore >1 e ≤ 2 cm, limitato alla tiroide
T2 Tumore > 2 cm e ≤ 4 cm, limitato alla tiroide
T3 Tumore > 4 cm, limitato alla tiroide o ogni tumore
con una minima estensione extratiroidea
T3a
T3b
Tumore > 4 cm, limitato alla tiroide
Ogni tumore con una minima estensione extratiroidea
T4 Tumore esteso oltre la capsula tiroidea
Ogni carcinoma anaplastico

T4a
T4b
Tumore invade: tessuti sottocutanei, laringe, trachea, esofago, nervo laringeo ricorrente
Carcinoma anaplastico limitato alla tiroideTumore invade la fascia, i vasi mediastinici o ingloba l’arteria carotidea
Carcinoma anaplastico con estensione extratiroidea
N LINFONODI
N0 Non metastasi linfonodi regionali
N1 Linfonodi metastatici N1a

N1b

Linfonodi metastatici VI livello (includono pre-e paratracheali, prelaringei, linfonodi di Delfi)Linfonodi metastatici in ogni altro distretto cervicale unilaterale, bilaterale o controlaterale o linfonodi sovra mediastinici
M METASTASI A DISTANZA
M0 Non metastasi a distanza
M1 Metastasi a distanza
* Tutti le misure in cm sono basate sulle dimensioni più grandi.

 

TABELLA 2. Stadiazione del carcinoma della tiroide
Carcinoma papillifero
e follicolare
al di sotto dei 45 anni
di età
T N M
Stadio I Ogni T Ogni N M0
Stadio II Ogni T Ogni N M1
Carcinoma papillifero
o follicolare
in soggetti al di sopra di 45 anni di età;
carcinoma midollare
Stadio I T1 N0 M0
Stadio II T2 N0 M0
Stadio III T3
T1-3
N0
N1a
M0
M0
Stadio IVA T1-3
T4a
N1b
Ogni N
M0
M0
Stadio IVB T4b Ogni N M0
Stadio IVC Ogni T Ogni N M1
Carcinoma anaplastico,
indifferenziato
Stadio IVA T4a Ogni N M0
Stadio IVB T4b Ogni N M0
Stadio IVC Ogni T Ogni N M1
TABELLA 3. Trattamenti proposti in funzione dei diversi tipi di tumori
Classificazione/Stadiazione Trattamento
Tumori differenziati
stadio I-IV
M0
Tiroidectomia totale o parziale
Radioterapia interna con radioiodio (circa un mese dopo l’intervento)
Terapia ormonale con L-tiroxina (L-T4)
Tumori differenziati
Stadio II-IV
M1
Tiroidectomia
Eventuale eliminazione delle metastasi
Radioterapia interna con radioiodio (circa un mese dopo l’intervento)
Terapia ormonale con L-tiroxina (L-T4)In caso di non risposta ai precedenti trattamenti, radioterapia esterna + chemioterapia
Tumore midollare Tiroidectomia totale
Terapia ormonale con L-tiroxina (L-T4)
Eventuale radioterapia esterna
Ancora in sperimentazione: anticorpi radio marcati specifici anti CEA o per gli inibitori delle tirosinchinasi
Tumore anaplastico Tiroidectomia estesa per ridurre eventuale compressione della trachea
Terapia ormonale con L-tiroxina (L-T4)
Eventuale radioterapia a fasci esterni e chemioterapia

5. LA PROGNOSI DEI TUMORI DELLA TIROIDE

La prognosi peggiora con l’avanzare dell’età al momento della diagnosi: la sopravvivenza a cinque anni è del 99% nei pazienti più giovani (14-44 anni di età) e si riduce al 49% nei pazienti più anziani (75 o più anni di età). Le donne hanno una sopravvivenza a cinque anni migliore degli uomini (90% verso 81%).

Carcinoma papillifero e follicolare

La prognosi dei carcinomi differenziati (del tipo papillifero e follicolare) è legata all’ età alla diagnosi :  quelli in soggetti di età inferiore a 45 anni, hanno in assoluto la prognosi migliore, con una stadiazione di malattia che, anche nel caso della presenza di metastasi a distanza, non supera lo stadio II.  L’età avanzata rappresenta un fattore prognostico negativo sia per recidiva sia per mortalità. Invece, bambini e adolescenti, anche se alla diagnosi presentano spesso una patologia localmente estesa, hanno un’eccellente prognosi a lungo termine.
Nel carcinoma papillifero la prognosi è buona quando il tumore è ben capsulato. Nel carcinoma follicolare, la prognosi diventa peggiore con l’aumentare dell’invasione vascolare, cui segue la diffusione al polmone, alle ossa e meno frequentemente a cervello e a fegato.
Il grado di differenziazione cellulare è di considerevole significato prognostico sia nel carcinoma papillifero sia nel carcinoma follicolare. Una prognosi peggiore è associata alla perdita di espressione dei geni di differenziazione tiroidei.
I tumori inferiori a 1 cm (i cosiddetti microcarcinomi) hanno una prognosi eccellente sia in termine di sopravvivenza totale sia di sopravvivenza libera da recidiva.

Carcinoma midollare
Nei carcinomi midollari, finché il tumore non si è diffuso oltre la capsula tiroidea, la tiroidectomia totale porta a guarigione definitiva. Nei tumori con linfonodi coinvolti, questi devono essere asportati sistematicamente e la guarigione è molto più difficile da ottenere.
Con la determinazione nel siero della calcitonina basale e dell’antigene carcinoembrionale (CEA), che sono rilasciati dalle cellule tumorali, si può stabilire il rischio di diffusione locale e regionale e di disseminazione in altri organi: più elevati sono i livelli di questi marcatori, maggiore è il rischio e minori sono le prospettive di cura. La calcitonina è un marcatore più sensibile del CEA.

Carcinoma anaplastico
Il carcinoma anaplastico della tiroide è uno dei più aggressivi carcinomi umani. Nel carcinoma tiroideo anaplastico vi è un allargamento rapido della massa tiroidea e le metastasi a distanza sono presenti già al momento della diagnosi nel 20% -50% dei casi. Il sito più frequente di metastasi è il polmone (circa 45%), seguito da ossa (circa 12%), cute e cervello.
La percentuale media di sopravvivenza è il 50% a sei mesi dalla diagnosi.

6. COSA OCCORRE FARE DOPO IL TRATTAMENTO

Carcinomi differenziati: papillifero e follicolare
Le finalità di tenere sotto controllo (follow-up) i pazienti trattati per carcinoma differenziato sono due: mantenere un’adeguata terapia con levotiroxina e individuare precocemente la persistenza o la recidiva del carcinoma tiroideo.
Il follow-up sarà necessario per tutto il corso della vita, poiché si sono verificate recidive anche 10-20 anni dopo il trattamento iniziale.
Vengono effettuati:

  • il dosaggio sierico della tireoglobulina (Tg) che dopo tiroidectomia totale e ablazione della tiroide rimanente dovrebbe scomparire.
  • l’ecografia del collo: individua i linfonodi e ne sospetta la benignità o malignità in base alla morfologia (piccoli, sottili od ovali con centro grande vs rotondi e con microcalcificazioni) da confermare con l’esame citologico da agoaspirato.

Carcinoma midollare
Dopo la rimozione della ghiandola tiroidea, le cellule del carcinoma midollare eventualmente in circolo rappresentano l’unica fonte di calcitonina, che diventa, quindi, un marcatore tumorale. Quando i livelli di calcitonina postoperatori sono elevati (> 500 pg/mL) si deve sospettare una diffusione del tumore e procedere alla ricerca delle metastasi con indagini strumentali, tra cui l’angiografia arteriosa per visualizzare piccole metastasi epatiche.

7. QUALI DOMANDE FARE AL MEDICO

Il sospetto o la diagnosi di tumore rappresentano per il paziente una situazione di impatto emotivo tale da impedirglie, a volte, di formulare domande su quali esami strumentali verranno impiegati e di esprimere i timori circa la propria sorte. Da parte loro, i medici non sempre sanno riconoscere quali informazione potrebbero essere utili per preparare il paziente o per rassicurarlo.

Si propone, perciò, una lista di domande da cui il paziente può selezionare quelle che vuole rivolgere al proprio medico:

  • Ha a disposizione materiale cartaceo che riguardi il tumore della tiroide o le indagini strumentali a cui devo sottopormi? Ci sono libri o siti web che mi consiglia e che pensa possano essermi utili?
  • Posso contattarla telefonicamente? Qual è il momento migliore?
  • A chi mi posso rivolgere se lei è assente per un certo periodo?
  • Cosa posso fare se non riesco a dormire e avverto uno stato d’ansia?
  • Devo cambiare il tipo di alimentazione?
  • Pensa che nei prossimi mesi avrò bisogno di assentarmi dal lavoro?
  • Pensa che nei prossimi mesi avrò difficoltà a occuparmi dei figli?
  • Crede che sia opportuno valutare la possibilità di un supporto psicologico?
  • Posso programmare una vacanza?
  • Posso avere rapporti sessuali?
  • Esistono controindicazioni nel convivere con un animale domestico?
  • In cosa consistono e come avvengono la TC, la PET o la risonanza magnetica?
  • Quanto tempo durano?
  • Sono esami dolorosi o che creano disagio?
  • E’ meglio essere accompagnati?
  • E’ dolorosa la scintigrafia?
  • Sono dolorosi i prelievi bioptici? Mi faranno un’anestesia locale o totale?
  • Dopo quanto tempo avrò la diagnosi istologica?
  • A cosa serve la terapia prescritta? Guarirò definitivamente?
  • Quali sono i rischi se non accetto il trattamento?
  • Quanto dura la terapia?
  • Quanto durano gli effetti collaterali della terapia?
  • Cosa posso fare per limitare gli effetti collaterali?
  • Avrò dolori?
  • Cosa devo controllare quotidianamente (peso, feci, urina)?
  • Quanto devo cercare di rimanere attivo e sforzarmi di condurre una vita normale?

INDICE

Dr.ssa Angela Prestifilippo (Autore)
Università degli Studi di Catania
e-mail: angela.prestifilippo@hotmail.itZadig – Milano
mail: segreteria@zadig.it
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